Питание при ожоговой болезни. Лечебное питание при ожоговой болезни Что кушать при ожоге 3 степени

Особенности метаболизма при ожоговой болезни

В зависимости от повреждающего фактора различают термические, химические и электрические ожоги. При ожоговой травме чаще страдает кожный покров, реже – слизистые оболочки и другие анатомические образования (мышцы, кости). Различают 4 степени ожогов. Ожоги I, II и IIIa степени относятся к поверхностным, обычно заживающим при консервативной терапии. Глубокие ожоги IIIб и IV степени требуют хирургического лечения (некрэктомия, аутодермопластика).

Тяжесть местных и общих проявлений ожоговой травмы зависит как от глубины поражения тканей (степени ожога), так и от площади пораженной поверхности тела. Если площадь глубокого ожога превышает 10 %, а поверхностного (II и 111а степени) – 20 %, то развиваются клинические проявления так называемой ожоговой болезни: ожоговый шок, ожоговая токсемия и септикотоксемия.

Ожоговый шок , в отличие от травматического, обусловлен не кровопотерей, а плазмопотерей через поверхность ожоговых ран. Основные клинические признаки ожогового шока: снижение систолического артериального давления (ниже 95 мм рт. ст.), олигурия или анурия (диурез менее 30 мл/ч), повторная рвота, парез кишечника, азотемия, макрогемоглобинурия (моча черная, с запахом гари).

Как правило, ожоговый шок I степени наблюдается при глубоких ожогах не более 20 % поверхности тела, шок II степени – при глубоких ожогах 20–40 % поверхности тела и шок III степени – более 40 %. Продолжительность ожогового шока – от нескольких часов до 2–3 сут.

Период острой ожоговой токсемии наступает после выведения пациента из состояния шока. Ожоговая токсемия приводит к аутоинтоксикации организма веществами, выделяющимися из ожоговой раны и паранекротической зоны, а также продуктами генерализованного распада белков и бактериальными токсинами. Клиническими проявлениями этого периода являются: высокая лихорадка, диспептические расстройства, нервно-психические нарушения (возбуждение, бред, бессонница, заторможенность). При клинико-лабораторном исследовании крови гемоконцентрация сменяется анемией, отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нарастающая и диспротеинемия.

Из осложнений этого периода ожоговой болезни наблюдают токсические гепатиты, острые эрозии и язвы гастродуоденальной зоны, почечную недостаточность, пневмонии. Наиболее грозным и часто летальным осложнением является сепсис. В зависимости от площади и глубины ожогов период ожоговой токсемии продолжается 5-15 сут.

Период септикотоксемии обусловлен развитием нагноения в омертвевших и отторгающихся тканях ожоговых ран. Он продолжается до момента оперативного лечения и закрытия ожоговой поверхности с помощью ауто– или аллодермопластики (до 3–5 нед и более). Общее состояние обожженных в этот период остается тяжелым, наблюдают анорексию, прогрессирующее снижение массы тела, диспептические расстройства, нарушения сна. Нарастают анемия и гипопротеинемия. При недостаточном (не соответствующем фактическим потребностям больных) энергетическом и пластическом обеспечении с помощью лечебной диеты и необходимого в большинстве случаев энтерального и парентерального питания развивается клиническая картина так называемого «ожогового истощения» с атрофией мышц, отеками, пролежнями. Замедляются репаративные процессы в ожоговых ранах, появляются очаги вторичного некроза. Особую опасность представляет генерализация инфекции (сепсис) с развитием пиемических очагов во внутренних органах. Возможны и такие гнойноинфекционные осложнения как пневмонии, холециститы, артриты, тромбофлебиты.

Причинами белково-энергетической недостаточности у обожженных являются:

– усиленное испарение жидкости с поверхности ожоговых ран;

– повышение основного обмена (гиперметаболизм), обусловленное стрессом, выбросом катехоламинов;

– преобладание процессов распада (катаболизм) над синтезом (анаболизм), приводящее к расщеплению собственных белков;

– потери белкового азота, а также внутриклеточных элементов (калия, магния, кальция, фосфора, серы);

– диспептические нарушения, энтеральная недостаточность и нарушения ассимиляции нутриентов;

– неадекватное потребностям обожженных парентеральное и энтеральное питание больных.

В основе энергетического дефицита у обожженных лежат потери тепла при испарении значительных количеств воды с ожоговой поверхности. По данным М. И. Кузина и соавт. (1988), дополнительные потери энергии за счет испарения при глубоких ожогах 30 % поверхности тела составляют 2400 ккал/ сут.

Дефицит белков обусловлен их значительными потерями вместе с экссудатом ожоговых ран (3 г белка на 1 % глубокого ожога), массивным распадом собственных мышечных и плазменных белков, канальцевой и клубочковой протеинурией.

Нутриционная поддержка при ожоговой болезни

При ожоговой болезни потребности организма обожженных в энергии возрастают соответственно на 50 % (при ожогах 10–20 % поверхности тела), на 100 % (при ожогах 20–40 %) и на 150 % (при ожогах площадью более 40 %). Таким образом, потребности организма обожженных в энергии составляют 3000–5000 ккал/сут.

Среднесуточные потребности организма в белке колеблются от 100 до 300 г в зависимости от величины азотистого катаболизма. Потери азота с мочой и экссудатом с ожоговых ран составляют от 15 до 50 г, что соответствует расщеплению 100–300 г белка и 0,4–1,2 кг мышечной ткани в сутки (табл. 41.3).

Таблица 41.3 Суточные потери азота и потребности в энергии пациентов с ожогами

В ЛПУ для питания больных с ожоговой болезнью рекомендуют высокобелковую диету (ранее назначалась диета № Но согласно номерной классификации).

Краткая характеристика: диета с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов. Ограничивают поваренная соль (6–8 г/сут), химические и механические раздражители желудка, желчевыводящих путей. Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару. Температура пищи – 15 до 60–65 °C. Свободная жидкость – 1,5–2 л. Ритм питания дробный, 4–6 раз в день.

Химический состав: белки – 110–120 г (животные – 45–50 г); углеводы 250–300 (моно– и дисахариды 30–40 г) жиры 80–90 г (растительные – 30 г, энергоемкость 2080–2690 ккал.

Однако подобная диета адекватна для компенсации белковых и энергетических потребностей организма лишь при поверхностных ожогах площадью не более 10–20 % поверхности тела.

При более обширных и глубоких ожогах, наряду с лечебной диетой, безусловно, необходимо назначение парентерального и энтерального питания. Часто развивающаяся у обожженных анорексия и энтеральная недостаточность (мальабсорбция, диарея) приводят к тому, что фактическое потребление больными лечебной диеты не превышает 50–60 %.

Схема нутриционной поддержки пациентов с обширными и глубокими ожогами представлена в табл. 41.4.

В периоде ожогового шока полное парентеральное питание не назначают. Инфузионную терапию, включающую кристаллоидные и коллоидные растворы, дополняют внутривенным введением 1000 мл 10 % раствора глюкозы.

На 2-3-и сутки, после купирования ожогового шока проводят полное парентеральное питание (аминокислотные смеси, растворы глюкозы, жировые эмульсии, электролиты, витамины).

С 3-4-х суток после ожога через назогастральный (назоэнтеральный) зонд начинают вводить 10 % раствор стандартной сбалансированной питательной смеси.

Таблица 41.4 Нутриционная поддержка пациентов с ожогами

Начальная скорость энтерального введения растворов питательных смесей составляет 20–30 капель в минуту (50–70 мл/ч) с постепенным увеличением за 12–36 часов до 40–60 капель в минуту (100–150 мл/ч).

При отсутствии ожогов лица и верхних дыхательных путей может использоваться пероральное питание в режиме «сиппинга» – медленное питье маленькими глотками со скоростью не более 100 мл/ч.

Большее количество вводимого белка на фоне катаболизма способствует скорее повышению скорости образования мочевины, чем используется для анаболических целей. Положительный азотистый баланс зависит не только от вводимого азота (белка), но и от энергетического обеспечения. При проведении нутриционной поддержки обожженных необходимо обеспечить на каждый грамм вводимого азота (6,25 г белка) не менее 100 небелковых килокалорий (за счет жиров и углеводов).

Суточный прием витамина С обожженными рекомендуется увеличить до 1–2 г, так как он необходим при синтезе коллагена и оказывает выраженный антиоксидантный эффект. Учитывая повышенные потери через поврежденную кожу цинка, меди, селена, необходимо контролировать потребление этих микроэлементов обожженными, что способствует лучшей приживаемости пересаженной кожи и меньшей частоте инфекционных осложнений.

Длительность проводимой нутриционной поддержки определяется, в первую очередь, сроками окончательного закрытия ожоговых ран (дермопластики). При ликвидации септикотоксемии, полноценном потреблении лечебной диеты (не менее 75 %) и достижении положительной динамики основных показателей состояния питания нутриционная поддержка может быть прекращена. Обычно это происходит на 3-5-й неделе лечения.

| |

Если имеет место быть такой недуг пищевода, как эзофагит, диета выполняет в лечение главную роль. Именно благодаря диете можно благополучно справиться с болезнью и привести здоровье в порядок.

Эзофагит - заболевание характерное воспалением пищевода, возникающее под воздействием разных причин: химический ожог (отравление кислотами) , термический ожог (при употреблении горячей жидкости) . Таким образом, диета при эзофагите у каждого человека будет различаться в зависимости от степени поражения пищевода.

Однако существуют общие принципы, характерные для всех видов поражений:

Пища не должна быть горячей или холодной, примерно равна температуре тела.

Пища должна быть приготовлена максимально щадящей: полужидкой или жидкой консистенции, отварена или на пару. Не допускать жареной пищи.

Из рациона питания необходимо исключить острые, соленые, жирные блюда. Они в большей степени обостряют болезнь и могут привести к еще более отрицательным последствиям.

Если поражение пищевода незначительно, т. е. было проглочено минимальное количество химиката, то характерными проявлениями недуга являются покраснение и отек слизистой оболочки пищевода. Выявляются симптомы при фиброгастродуаденоскопии. В таком случае разрешаются молочные продукты, овощные пюре, кисели. На второй день диеты можно употребить котлеты из рыбы, мяса, птицы, приготовленные на пару. 4-5 день диеты - это обычное питание.

При ожоге пищевода второй степени, наличии грубых повреждений стенок пищевода, лечение и диетический стол формируют в стационаре. Обычно, в первые несколько суток (от 2-5) назначается полное голодание, чтобы исключить еще большее повреждение или даже разрыва пищевода пищей. Питательные вещества, необходимые организму, больному вводят внутривенно. Когда врач диагностирует, что сильных повреждений пищевода нет, больному разрешается энтеральное питание. Когда воспалительные явления уменьшаются, больной начинает употреблять прохладную, затем теплую жидкую или полужидкую пищу.

При очень сильных и глубоких поражениях 3 степени больному требуется немедленное хирургическое лечение. У больного при такой степени ожога нарушается процесс глотания, врач накладывает гастростому или энтеростому. Больной в течение всего процесса лечения питается через стому, пища попадает непосредственно в желудок или кишечник. Питание обязательно должно быть порционным, не менее 5-6 порций в день. При этом нужно отметить, что сами порции должны по объему быть небольшими.

Если у человека поражение пищевода, ему разрешается употреблять в пищу:

Мясные, овощные, рыбные бульоны (исключить кубики и острые приправы)

Каши (гречневые, овсяные, рисовые на воде или с добавлением немного молока)

Нежирное мясо (курица, свинина, телятина – без шкурки) . Мясо должно быть хорошо проварено.

Нежирная рыба в отварном виде, можно даже использовать для этой цели пароварку.

Яйца всмятку или омлет, приготовленный на пару.

Сливочное или растительное масло добавлять к готовым блюдам малыми порциями.

Молочные и кисломолочные продукты (сыр, творог, молоко, кефир, ряженка)

Фрукты (в виде компотов или протертые) . Исключить кислые сорта фруктов.

Исключить из рациона: хлеб, жареные блюда, приправы, копчености, соленые блюда, газированные напитки, сырые фрукты, сырые овощи, шоколад, кофе, крепкий чай.

При хроническом эзофагите диета назначается такая же, как при эзофагите на фоне химического ожога.

Рефлюкс-эзофагит характеризуется забросом кислого содержимого желудка в пищевод и раздражении его. Рекомендациями при таком заболевании являются:

Ложиться спать не менее 2-3 часов после еды.

Пищу принимать в вертикальном, а не горизонтальном положении тела.

Не переедать, при этом нужно знать, что в мозг сигнал о том, что человек сыт, поступает не сразу, а только спустя некоторое время.

Не носить стягивающую одежду, не наклоняться после еды.

Не поднимать тяжести, исключить напряжение брюшных мышц, желательно после еды совершать прогулки и дышать свежим воздухом.

Питание при рефлюкс-эзофагите не отличается от указанного выше. Если человек заметил, что некоторые продукты питания вызывают изжогу или ноющие боли под ложечкой, нужно постараться исключить их из рациона. Нужно включать в питание продукты, которые содержат сложные углеводы и клетчатку, такие как хлеб, макароны, картофель, крупы. Эти виды продуктов нейтрализуют кислотность, хорошо перевариваются и обогащают организм полезными питательными веществами. Жирная пища при заболевании абсолютно противопоказана. Жиры постоянно задерживаются в организме, приводят к выработке большого количества желудочного сока и тем самым провоцируют рефлюкс. Обязательно исключить употребление алкоголя, курение – это также провоцирует изжогу.

Лечение болезни в первую очередь заключается в том, чтобы уменьшить, а лучше исключить факторы провоцирующие ее. Как правило, достаточно изменить рацион и состав питания. Благодаря такому меню можно будет решить и еще одну распространенную для многих проблему, а именно, сбросить лишний вес. Если в последствии придерживаться такого вида питания, то фигура всегда будет в полном порядке.

Как видно, диета при эзофагите пищевода играет ключевое значение. Главное настроиться на иной режим питания и со временем организм к этому привыкнет, а здоровье поправится.

provizor.org

Оказание первой помощи при ожоге желудка и пищевода

Ожог пищевода – это химическое или термическое повреждение слизистой оболочки под воздействием опасных веществ или горячей еды. Для предотвращения опасных последствий нужно знать, как правильно оказать первую помощь.

Причины и признаки ожога желудка и пищевода

Ожоги пищевода и желудка – повреждение слизистой оболочки под воздействием химических веществ: кислот, щелочей, спиртов. Часто такие растворы попадают внутрь случайно или при попытке совершения суицида. Ребенок может перепутать опасную жидкость с напитком и легко обжечься.

Ожог пищевода алкоголем чаще встречается у людей, которые систематически употребляют этанол. В международной классификации болезней (МКБ) заболевание имеет код Т28.6.

Когда в верхние отделы пищеварительного тракта попадает слишком горячая еда, возникает термический ожог пищевода. Повреждение слизистых оболочек вызывают такие вещества:

Первый симптом после попадания внутрь уксуса, низкокачественной водки, горячей еды или другого вещества – резкая боль в полости рта, за грудиной и верхних отделах живота. Человеку становится тяжело дышать. Поднимается температура тела. Ожог сопровождается ощущением изжоги, рвотой. В составе рвотных масс находят частички пищи, слизь, желудочный, желчный, кишечный сок, слизистую оболочку жкт. При попадании внутрь агрессивного агента возникает резкое падение артериального давления. Пульс прощупывается только на центральных артериях: сонных, бедренных. Губы отекают, кожа больного бледнеет, затем синеет. Развивается клиническая картина шока. При неоказании неотложной помощи – летальный исход.

Виды и степени ожога

В зависимости от причины, вызывающей поражение стенок кишечника, повреждения разделяют на термические и химические. Первый вариант – ожог горячей пищей или жидкостью. Химический ожог пищевода возникает при заглатывании спиртных растворов, щелочей, кислот.

В зависимости от глубины поражения стенки органа врачи выделяют такие степени заболевания.

Клинический признак третьей степени – разлитая боль в груди, тяжелая одышка. Условно выделяют 4 последовательные стадии патологических изменений при заболевании:

1. Отек и покраснение слизистой оболочки.
2. Омертвение тканей и их отторжение.
3. Регенерация и гранулирование.
4. Формирование рубца.

Первая помощь в домашних условиях

При выявлении у взрослого или ребенка ожог пищевода, в первую очередь, необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. Проверить общее состояние больного. Человек может быть без сознания. К его носу подносят ватный шарик с нашатырным спиртом. Дальше выясняют, чем был вызван ожог. В домашних условиях делают промывание желудка. Больному дают пить большое количество прохладной воды, вызывают рвоту путем надавливания на корень языка. В воду добавляют немного марганцовки до создания бледно-розового цвета.

Важно помнить, что в тяжелых случаях пациент не в состоянии глотать жидкость. Промывание желудка не проводят при нарушении сознания больного. Для снятия болевого синдрома необходимо взять лед, натереть его и поместить в грелку, затем приложить к груди больного. Такая процедура имеет лечебный анальгетический и кровоостанавливающий эффект.

Дальнейшее лечение

Пациента госпитализируют в одно из профильных отделений медицинского учреждения. Оценивают, какой степени ожог пищевода и лечение проводят. После купирования неотложного состояния приступают к диагностике. Применяют такие лабораторные методы обследования:

• общий анализ крови – показывает высоту воспалительного процесса, степень кровопотери;
• общий анализ мочи – функционирование почек и выделительных путей;
• глюкоза крови – скрининг сахарного диабета;
• биохимический анализ – показывает функцию печени и почек.

Из инструментальных методов врач назначает рентгенологический. Рентген снимки делают в двух проекциях – прямой и боковой. На ранних стадиях патологического процесса видно отек слизистой и локальные спазмы. В отложенном периоде – рубцовые изменения, сужение просвета органа.

В первые дни стационарного пребывания врачи пытаются вылечить ранние осложнения. К ним относится: дегидратация, шок, поражение почек, ацидоз, отек гортани. С этой целью проводят инфузионную терапию. Для поднятия артериального давления используют растворы: дофамина, адреналина, мезатона. При выраженном болевом синдроме делают инъекции морфина. С целью профилактики инфекционных осложнений назначают курс антибактериальной терапии. Используют препараты широкого спектра действия, которые уничтожают большинство микробов. Больного переводят на парентеральное питание.

Следующий этап начинается после формирования рубца. Хирурги приступают к бужированию пищевода при отсутствии признаков перфорации. Эта процедура помогает предотвратить сужение просвета органа. Сначала используют мягкие бужи диаметром 15 мм постепенно увеличивая размер до 20 мм. Процедуру делают на протяжении двух месяцев раз в неделю. Для предотвращения быстрого формирования рубца назначают лекарства из группы глюкокортикоидов: преднизолон, гидрокортизон.

Диета при ожоге пищевода

При ожогах пищевода и желудка первой степени больной может лечиться дома. Диета в таком случае состоит в многократном приеме пищи мелкими порциями. Рекомендуют пить много жидкости. Эффективным может быть народный метод. Согласно с ним необходимо принимать в первый день чайную ложку облепихового или оливкового масла каждые два часа. В дальнейшем разрешается бульон из курицы. Нельзя добавлять в пищу острые специи, чтобы не провоцировать реакцию поврежденной слизистой оболочки. Через несколько дней питание расширяют. Добавляют отварное куриное мясо, йогурт, кисель. Употреблять алкогольные напитки строго запрещено!

При ожогах 2-3 степени лечить пациента приходится в профильном отделении больницы. Больного кормят через зонд, введенный в полость желудка или тонкой кишки. В тяжелых случаях питание парентеральное. Диетический стол должен быть сбалансированный по белкам, жирам, углеродам и микроэлементам. После окончания острого периода болезни пациент возвращается к нормальному питанию через рот.

Возможные осложнения

При ожогах пищевода существует опасность развития осложнений. В таблице представлено основные из них и методы лечения.

При ожогах пищевода всегда существует риск развития злокачественных новообразований. Когда обжигается и отторгается эпителий, на его месте могут появиться патологические «атипичные» клетки.

Прогноз при ожогах первой и второй степени, как правило, благоприятный. При третьей – сомнительный.

Beztravmy.ru

Нужно ли соблюдать определенную диету при ожогах кожи и пищевода?

Приветствую вас, дорогие читатели дерматологического сайта! Организм человека, получившего ожог, переживает сильнейший стресс. В нем происходят различные нарушения, спровоцированные тем, что все силы он направляет на восстановление травмированного участка.

При этом страдают внутренние органы, которым приходится работать больше, получая меньше внимания от иммунной системы. Они становятся уязвимыми и чувствительными. Именно поэтому диета при ожогах служит обязательным лечебным мероприятием.

Давайте рассмотрим принципы питания при химических, термических и прочих травмах кожи, пищевода и желудка.

Наиболее частые случаи ожогов, после которых необходима диета

1. Термические - травмы высокой или слишком низкой температурой, например, кипятком, паром, кипящим маслом, огнем, раскаленным металлом, холодом, азотом, льдом и т.д. К слову, термические травмы могут случиться не только на коже, но и в дыхательных путях, если пострадавший контактировал с паром.
2. Химические - повреждения кожи и слизистых, спровоцированные кислотами, щелочью, солями тяжелых металлов.
3. Лучевые - спровоцированные солнечными ультрафиолетовыми лучами или искусственными УФ-лучами.
4. Электрические - возникают из-за воздействия электрического тока.

Любой из вышеперечисленных ожогов требует лечения, особенно если он глубокий и обширный. Правильное питание - основа такого лечения. Полезная и правильно приготовленная пища при ожогах кожи или внутренних органов ускорит восстановление и снимет напряжение с внутренних систем организма.

Полезные свойства диеты

• нормализует процессы обмена веществ;
• снижает нагрузку на внутренние органы;
• очищает кишечник и пищевод от шлаков;
• ускоряет регенерацию поверженных тканей;
• улучшает самочувствие, провоцирует ощущение легкости.

Диета при термических и химических наружных повреждениях (ожогах кожи)

У пострадавших с тяжелыми наружными ожогами 2 степени и 3 степени происходят серьезные потери плазмы, из-за чего в организме происходят следующие сбои:

• теряется большой объем жидкости;
• теряются белки;
• появляется гипопротеинемия;
• развивается азотемия.

Кроме того, уменьшаются запасы гликогена в печени. Из-за этого печень частично теряет способность выводить токсины из организма. Еще понижается секреторная функция желудка.

Следовательно, организм уже не может переваривать привычную современную «вредную» пищу.

Пострадавшим при химическом ожоге кожи или термическом ее повреждении назначается обильное питье. Это первый принцип лечебной диеты.

Пища должна быть обогащенной витаминами A, D, B, C. В первые дни после ожога можно кушать щадящую пищу в жидком виде:

• молоко;
• кофе;
• яйца;
• бульон с потертым мясом;
• соки - овощные, фруктовые, ягодные.

В дальнейшем количество углеводов должно постепенно увеличиваться до 450 г. Следовательно, калорийность пищи повышается до 3000-3500 ккал.

Чтобы ее повысить, нужно добавить к вышесказанному списку следующие продукты: творог, сыр, сметану, мясо, рыбу.

Затем постепенно повышается количество белковой пищи до 200 г и количество жиров до 130-180 г. В диету включаются разнообразные продукты. Готовить их рекомендуется на пару, отваривать или запекать.

Жареная пища слишком тяжелая для желудка, поэтому от нее лучше отказаться. Диета продолжается до тех пор, пока состояние пострадавшего не нормализуется полностью. Только после полного выздоровления можно вернуться к привычному режиму питания.

Диета при внутренних ожогах пищевода и желудка

При ожоге пищевода, который может произойти из-за употребления некачественного алкоголя или из-за неосторожности во время работы с химическими веществами, рекомендуется госпитализировать пострадавшего.

В стационаре его тщательно обследуют и только после этого назначают диету и лечение.

Внутренний ожог тоже может быть термическим, например, если выпить кипятка. Ожог желудка нередко случается у детей во время игр с бытовой химией или на прогулке, если ребенок решит съесть опасное растение, такое как борщевик.

Из вышесказанного можно сделать вывод, что внутренние ожоги не менее распространенные и частые, чем внешние. Обожженный пищевод неспособен принимать пищу.

Это осложняет лечение, так как пострадавшему жизненно необходимо питаться полноценно и правильно для того чтобы быстро восстановиться.

Если ранения серьезные, то еду дают через зонд. Если травмирован только пищевод, то зонд загоняют в желудок, а если обожжен желудок, то в тонкую кишку.

При внутренних ожогах первой степени пострадавший сможет кушать самостоятельно. Диета для него должна состоять из продуктов, в составе которых присутствуют легкоусвояемые полноценные белки.

Легкие ожоги пищевода и желудка не требуют лечения в стационаре. Пострадавший сможет обеспечить себя правильным питанием в домашних условиях, если постарается. Ему ни в коем случае нельзя голодать. После ожога пищевода или желудка питание должно быть примерно таким:

1. В первый день после травмы каждые 2 часа рекомендуется принимать чайную ложку оливкового, льняного или облепихового масла. Кроме того, должно быть обильное питье. Пить можно отвар картофеля, кисель, отвар шиповника и подорожника, зеленый чай с медом. Питье производится малыми дозами часто. При этом пострадавший должен следить за цветом мочи. Если он становится темным, то питье нужно увеличить.
2. На второй день разрешается натуральный куриный бульон. Отваривая куриное мясо, не следует добавлять к нему специи. В бульон можно положить вермишель или пшено. Также полезными будут перебитые в блендере овощи, а именно морковь, свекла, картофель. В коктейль можно добавить зелень.
3. На третий день и в дальнейшем можно сделать меню более разнообразным. В него добавляется йогурт, яйца всмятку, свежий натуральный творог, перебитое на блендере мясо индейки или кроля. Порции для однократного приема должны быть маленькими. Принимать пищу нужно не менее 5-и раз в сутки.

Диета поможет снять лишнюю нагрузку с внутренних органов. Благодаря этому организм сможет без ущерба для себя направить все силы на выздоровления.

Дата публикации: 13-10-2016

kozhatela.ru

Ожог пищевода: причины и лечение

Ожог пищевода может быть спровоцирован несколькими причинами – воздействием на слизистые оболочки кипятка, химических веществ, алкоголя.

Виды ожогов пищевода

Термический ожог

Основной причиной развития термического ожога является проглатывание слишком горячей пищи или жидкости. В этом случае поражаются только верхние слои слизистой оболочки, которые быстро регенерируются без каких-либо дополнительных медикаментозных или врачебных манипуляций.

Химический ожог

Химические растворы в пробирках

Химический ожог вызывается при попадании на слизистые оболочки агрессивных едких веществ (кислоты, щелочи). В результате этого развивается тяжелый ожог стенок пищевода и желудка с поражением глубоких слоев ткани. Возникает такая травма по случайности – если человек ненамеренно проглотил едкое вещество, или при попытке суицида.

Причины

Игры ребенка с моющими средствами

Наиболее часто химический ожог вызван:

• концентрированными кислотами – уксусной эссенцией, хлористоводородной кислотой, серной кислотой;
• щелочью – каустической содой (содой пищевой вызвать подобную травму практически невозможно, так как концентрация совершенно другая);
• алкоголем или лекарственными растворами – этиловым спиртом, йодом, раствором марганцовки, ацетоном, фенолом, перекисью водорода.

Чаще всего встречаются ожоги пищевода у детей возрастом до 4-5 лет, что обусловлено природным интересом малышей «познать мир на вкус». У взрослых подобные травмы возникают по причине неосторожности при обращении с концентрированными жидкостями или намеренном употреблении едких веществ внутрь с попыткой суицида.

Ожоги пищевода, спровоцированные воздействием кислот, переносятся больным легче, чем травмы, вызванные щелочами. Это объясняется тем, что при воздействии кислоты на слизистые оболочки пищевода и желудка в первые же секунды образуется защитная корочка (струп), которая не дает агрессивному веществу поражать глубокие слои ткани.

Важно! Кроме этого при поражении ткани выделяется большое количество межклеточной жидкости, которая дополнительно уменьшает концентрацию кислоты и ее негативное воздействие на орган.

Ожоги щелочами, как правило, протекают очень тяжело. Все дело в том, что никаких корочек в момент соприкосновения едкого вещества с органом на поверхности слизистой оболочки не образуется, соответственно, щелочь может быстро поражать все слои слизистой оболочки и вызывать глубокий некроз тканей.

При проглатывании внутрь большого количества щелочи (до 40 мл) в стенке пищевода образуется перфорация или отверстие.

Основной причиной развития ожога пищевода у ребенка является случайное проглатывание опасной жидкости, которую родители малыша хранят в неподходящих условиях и доступном месте. Многие средства бытовой химии, имеющие в составе кислоты или едкую щелочь, оснащены яркими этикетками, которые, конечно, привлекают внимание любопытных малышей.

Случается и такое, что моющие и чистящие компоненты переливаются намеренно в другие емкости, например, обычную банку или пластиковую бутылку, которая ничем не маркирована, из которой ребенок или взрослый может попить по неосторожности и незнанию.

Как проявляется ожог пищевода: все о первых симптомах

В зависимости от глубины поражения тканей различают местные и общие симптомы травмы.

Местные признаки

Так как пищевод весь пронизан нервными окончаниями то первый и главным симптомом ожога будет нестерпимая боль. Болевые ощущения распространяются на ротовую полость, шею, область грудины, эпигастрия. При осмотре пострадавшего сразу заметна отечность губ и ротовой полости с явными следами ожога.

Так как при прохождении едкой жидкости к пищеводу в большинстве случаев поражается и гортань с голосовыми связками, у пострадавшего будет осиплый голос или полная афония. В результате высвобождения межклеточной жидкости из пораженных участков тканей быстро развивается отек глотки, что приводит к нарушению дыхательной функции глотания.

Сильные боли по ходу пищевода

Характерными признаками ожога пищевода кислотами и щелочами являются также:

• позывы к рвоте – иногда выделяются рвотные массы с примесью крови и большим количеством слизи;
• одышка;
• спастические сильные боли по ходу пищевода и в области эпигастрия.

Как правило, больше всего травмируются те участки пищевода, где имеются физиологические изгибы, так как именно там задерживается едкое вещество и вызывает серьезные поражения. При тяжелых ожогах 3 степени возможно разрушение стенки бронха и образование свища.

Общие признаки

Потеря сознания у ребенка

При отсутствии немедленной неотложной помощи до приезда скорой у пострадавшего быстро развиваются признаки интоксикации организма, что связано с всасыванием едких и токсических веществ в системный кровоток.

На фоне этого возникают общие симптомы ожога:

• нарастающая слабость;
• тремор рук;
• головокружение;
• тахикардия;
• повышение температуры тела;
• одышка;
• тошнота и рвотные позывы;
• потеря сознания.

Степени поражения пищевода при ожоге

Как выглядит ожог пищевода

Ожоги пищевода имеют общий код МКБ 10 (Т28), в зависимости от того, каким именно веществом спровоцирована травма к данному коду добавляют еще другие цифры.

Также различают серьезность повреждений по степеням тяжести.

Степень ожога	Чем характеризуется?
Первая	Поражаются только самые верхние слои эпителия пищевода и желудка, что сопровождается его покраснением, отечностью, образованием небольших эрозивных участков. При адекватной терапии все признаки такой травмы проходят в течение 2 недель без осложнений для пациента
Вторая	Едкими веществами или горячей жидкостью разрушается слизистый и подслизистый слой тканей пищевода. Развивается сильный отек, что в большинстве случаев приводит к перекрыванию просвета пищевода. На стенках органа возникают язвенные участки, которые в скором времени покрываются белками плазмы крови – волокнами фибрина и регенерируются в течение 1 месяца
Третья	Поражаются все стенки пищевода, а в некоторых случаях и окружающая клетчатка и соседние органы. В подобной ситуации у пострадавшего развивается болевой шок и угнетение сознания. При оказании правильной доврачебной неотложной помощи повреждения заживают с образованием грубого рубца в течение 6-12 месяцев. В будущем функция органа может быть нарушена

Важно! Независимо от скорости оказания неотложной помощи пострадавшему и его состояния нужно немедленно вызвать скорую помощь – без специального обследования невозможно определить глубину ожога тканей, что ухудшает прогнозы.

Лечение

Лечение ожога пищевода 2-3 степени тяжести проводится только в условиях стационара, так как велик риск развития серьезных осложнений – массивного кровотечения, заражения крови, прободения стенок пищевода.

Ожоги 1 степени можно лечить амбулаторно, но только после обследования и получения заключения и назначений от врача. Диагностика ожогов пищевода и желудка является важным аспектом и играет первостепенную роль в дальнейшем лечении.

Первая помощь при ожоге пищевода

При получении ожога пищевода кипятком необходимо вызвать скорую помощь. Если травма случилась у ребенка, то обязательно до приезда врачей ввести ему ректально свечку на основе Парацетамола или Ибупрофена – это поможет несколько уменьшить боль и предотвратит развитие болевого шока, который особенно часто развивается у детей младшего возраста (от 1 до 3 лет).

Если повреждение вызвано химическими веществами, лекарствами или растворами на основе спирта, то первым делом следует промыть желудок.

Важно! Если у пострадавшего есть рвотные позывы и изо рта выделяется кровь с частичками тканей пищевода, или появились признаки болевого шока, не нужно насильно пытаться промыть ему желудок, чтобы не спровоцировать попадание жидкости в дыхательные пути.

Промывание желудка помогает нейтрализовать едкие вещества и значительно уменьшить их концентрацию в желудке. Если вы не можете определить, чем именно вызван ожог (часто человек находится в шоковом состоянии или без сознания), то нужно ввести пострадавшему не менее 1 л чистой воды и попытаться спровоцировать рвоту.

В том случае, если ожог спровоцирован щелочью, то для ее нейтрализации больному промывают желудок слабо подкисленной водой (для этого используют лимонную кислоту или столовый уксус). Если человек выпил кислоту, то для ее нейтрализации в 1 л воды разводят половину чайной ложки соды и вводят этот щелочной раствор внутрь, чтобы потом спровоцировать рвоту.

Если повреждение слизистой оболочки пищевода вызвано раствором калия перманганата (марганцовки), то для нейтрализации применяют 1% раствор аскорбиновой кислоты.

Важно! Если в домашних условиях не удалось определить причину ожога, что больному можно дать выпить 1-2 стакана молока комнатной температуры – коровьи белки связывают химические соединения и препятствуют их дальнейшему всасыванию в кровь. Для того чтобы не допустить развития опасных для жизни осложнений важно нейтрализовать едкие вещества в течение первых 2 часов.

Лечение в условиях стационара

Промывание желудка через зонд

Как лечить ожог пищевода, если у пострадавшего спазмы или отек глотки, и он не может выпить предложенную ему жидкость с антидотом? В такой ситуации поможет только промывание желудка в условиях стационара при помощи зонда.

Перед введением резиновой трубки в пищевод пострадавшему вводят анальгетик или атропина сульфат (чтобы расслабить мышцы), а сам зонд обильно смазывают стерильным маслом. Промывают желудок неоднократно, а первые смывные воды обязательно сдают в лабораторию для изучения состава и подбора адекватного лечения.

Химические повреждения слизистых оболочек пищевода и желудка лечат комплексно, используя следующие препараты:

• Морфин, Промедол – для обезболивания;
• Атропина сульфат – для устранения спазма пищевода и расслабления гладкой мускулатуры;
• Реланиум, Элениум – для устранения нервного возбуждения и успокоения;
• Преднизолон, Дексаметазон – для быстрого снятия шокового состояния и устранения отека тканей;
• солевые растворы и реополиглюкин внутривенно капельно;
• антибиотики широкого спектра действия из группы цефалоспоринов 1-3 поколения – Цефадокс. Цефтриаксон, Цефазолин, Цефикс с целью предупреждения развития бактериальных осложнений.

В том случае, если на фоне полученной травмы у пострадавшего появились проблемы со стороны почек и сердечнососудистой системы ему дополнительно назначают сердечные гликозиды и препараты, нормализующие работу органов мочевыделения.

Важно! В первую неделю лечения пострадавшему назначают прием растительного или стерильного вазелинового масла – это помогает обволочь травмированные слизистые оболочки тонкой защитной пленкой и способствует скорейшему заживлению. Этот способ эффективен только при химических повреждениях, при термическом ожоге масло внутрь противопоказано.

Если ожог слишком тяжелый и питание пациента невозможно через рот, то оперативным путем через переднюю брюшную стенку ему устанавливается гастростома – трубка, через которую пищу будут вводить непосредственно в желудок. Питание через гастростому проводится примерно 1 неделю, после чего больной может уже самостоятельно принимать пищу в жидком виде.

С целью предотвращения развития посттравматического стеноза пищевода (патологического сужения его просвета) производится бужирование. Эта процедура заключается во введении в пищевод специальных резиновых зондов различного диаметра на протяжении нескольких месяцев с 7 дня после полученной травмы – до того момента, пока слизистые оболочки полностью не регенерируются.

Питание при ожогах пищевода

Диета при ожоге пищевода нужна обязательно, так как некоторые продукты имеют свойство дополнительно раздражать пораженные слизистые оболочки. Если пострадавший не может есть через рот по причине сильного повреждения тканей, то пища вводится ему через гастростому прямо в желудок.

В том случае, если и желудок сильно поврежден химическими веществами, то питание больного осуществляется внутривенно капельно – конечно, вливают не еду, а специальные лекарственные растворы на основе глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида.

При ожогах пищевода 1 степени пострадавший уже на вторые сутки способен сам проглатывать еду. Пища должна быть обязательно богатой белками, легко усваиваться, подаваться в слегка теплом кашицеобразном перетертом виде – это поможет максимально снизить нагрузку на пораженные ткани.

Важно! Ни в коем случае нельзя голодать. Наоборот, крайне важно получить пищу, как можно раньше, если это позволяет состояние пациента.

1 день: питание при ожоге пищевода

Каждые 2-3 часа натощак пострадавшему следует принимать по 1 чайной ложке масла (оливкового, льняного, облепихового, чередуя их). Через полчаса после масла можно выпивать кисель (молочный или ягодный), отвар овсяных хлопьев (жидкую слизь), зеленый чай с медом.

При этом очень важно следить, чтобы у пациента было нормальное мочеиспускание и не допустить обезвоживания организма.

2 день

Можно вводить в рацион бульоны на основе грудки курицы или индейки с перетертым картофелем или крупами. Также рекомендуется обильное питье в небольших количествах (по несколько глотков).

3 день

Рацион постепенно расширяется и, несмотря, на то, что блюда подаются в полужидком и перетертом виде, больному можно давать 1 вареное яйцо всмятку, картофельное пюре, суфле из рыбы или индейки, приготовленное на пару, молочные кисели и перетертые слизистые каши с добавлением молока.

Детей, находящихся на грудном вскармливании следует как можно чаще прикладывать к груди, так как материнское молоко является лучшим питанием для малыша первого года жизни. После регенерации тканей пострадавшему еще долгое время придется соблюдать диету с исключением острых блюд, жирных, жареных, специй, алкоголя, шоколада, черного кофе, сдобной выпечки и свежего белого хлеба.

Прогноз и профилактика

Прогноз ожога пищевода зависит от нескольких факторов:

• скорости оказания неотложной доврачебной помощи;
• степени повреждения тканей;
• вида раствора, попавшего внутрь, и его количества;
• возраста пострадавшего – у маленьких детей ожоги переносятся несколько легче, чем у взрослых, благодаря способности тканей к быстрой регенерации.

Помните о том, что своевременное лечение является залогом выздоровления и отсутствия осложнений.

Игры с моющими средствами приводят к травме

Мерами профилактики ожогов пищевода являются:

• не оставлять горячие блюда и посуду с кипятком в свободном доступе для маленьких детей – малыши часто все пробуют на вкус, что может стать причиной травмы;
• моющие и чистящие средства хранить на высоких полках или под замком, куда не могут добраться дети;
• уксус и различные едкие растворы хранить в предназначенной для этого таре, не переливая в другие емкости, также обязательно следить, чтобы на бутылке была этикетка;
• каустическую соду нельзя хранить на кухне, так как по внешнему виду она ничем не отличается от обычной пищевой, из-за чего может ошибочно использоваться при приготовлении блюд и вызвать тяжелых ожог.

Никогда не разрешайте ребенку играть в ванной комнате, где есть моющие и чистящие средства и не оставляйте малыша без присмотра. С детьми постарше важно проводить регулярные беседы на тему безопасности дома, объясняя, почему нельзя пить неизвестную жидкость или играть средствами бытовой химии.

Ожоговая болезнь — это особенное состояние организма, при котором в организме развивается комплекс патологических процессов, затрагивающих все жизненно важные органы. При развитии этой болезни развивается неспецифическая системная реакция организма, характеризующаяся значительным увеличением потребности в энергии, белках, углеводах, жирах, витаминах и микроэлементах. Организм, пытаясь компенсировать развитие гиперкатаболической реакции, обеспечивает дефицит энергетических и пластических потребностей за счет деструкции собственных тканей организма — аутоканнибализма. По данным ученых, летальность при острой ожоговой токсемии достигает 40-55 %, а в стадии септикотоксемии — 45-65 %. Для того чтобы предотвратить все самые негативные последствия ожоговой болезни, важно параллельно с медикаментозным лечением проводить адекватную диетотерапию. Полноценное питание больного в любом периоде заболевания является важным условием выздоровления и восстановления утраченных функций.

«Иммунологические аспекты ожоговой болезни в клинике и эксперименте», автореферат кандидатской диссертации А. Е. Тарасова (Владивосток, 2009):

«Ожоговую болезнь следует рассматривать как иммунодефицитное заболевание, при котором отмечается раннее и продолжительное снижение показателей врожденного и приобретенного иммунитета. Необходимо учитывать, что иммунный ответ у тяжелообожженных развивается на фоне острейшего дефицита энергетических и пластических ресурсов.

Считается, что ожоговая травма с поражениями более 10-15 % поверхности тела сопровождается развитием ожоговой болезни и неспецифического синдрома системного ответа на воспаление — ССВО (SIRS — systemic inflammatory response syndrome), которые часто приводят к синдрому полиорганной недостаточности. Разрушающее термическое действие на ткани с поражением нервной системы приводит к шоку с последующим развитием комплекса патологических процессов. Несмотря на современные, рациональные и патогенетические обоснованные методы лечения, летальность при острой ожоговой токсемии достигает 40- 55 %, а в стадии септикотоксемии — 45-65 %».

Знание особенностей патогенеза ожоговой болезни, понимание физиологии патологических процессов необходимо врачу-диетологу для формирования индивидуального плана диетотерапии больного. В патогенезе ожоговой болезни выделяется три основных группы механизмов, определяющих ее возникновение и развитие:

• действие термического агента на кожу и организм человека;
• развитие раневого воспалительного процесса;
• вторичные расстройства деятельности функциональных систем организма.

Первый фактор риска

Особенностью ожоговой болезни является то, что ожог является пусковым и основным поддерживающим фактором формирования и дальнейшего развития болезни. Тяжесть ожоговой болезни в первую очередь зависит от площади и глубины ожогов. От этого зависит и скорость развития всех патологических процессов.

Внимание: диагностика

Для оценки и прогноза состояния больного и выбора диетотерапии надо иметь точный прогноз развития ожоговой болезни (см. рис. 1). В первую очередь необходимо определить глубину ожога, от этого зависит определение степени ожога, объем термического поражения кожи и длительность воздействия термического фактора (см. табл. 1).

Рис. 1. Диагностика

Таблица 1. Клинические характеристики ожогов в соответствии с глубиной

Поверхностный неглубокий ожог	Затрагивает эпидермис и верхний слой дермы. Красный и эритематозный — кожа белеет при нажатии. Сохраняет чувствительность — болезненность при легком прикосновении иголкой. Влажная поверхность. Поверхность ожога на одном уровне с окружающей кожей.	Заживет сама.
Частично глубокий ожог	Затрагивает эпидермис и большинство дермы.	Заживет с трудом и не скоро.
Глубокий ожог	Затрагивает эпидермис и всю дерму. Если очень глубокий, затронет подкожный жир, мышцы и кость. Поверхность может быть белая, коричневая или черная в зависимости от причины ожога. Может быть красный цвет из-за гемоглобина в тканях и не белеет при нажатии. Сухая поверхность — не увлажнена. Поверхность ожога ниже уровня по сравнению с окружающей нормальной кожей.	Не заживет сама. Несколько факторов определяют возникновение термического воздействия на кожу во время ожога и отсюда глубину поражения: как циркулирует кровь в местах ожога, водное насыщение калием, присутствие изоляционных факторов (мозоля, жира или волос) и толщина кожи.

Глубина ожога

Определяется глубина ожога по принципу, может или не может кожа зажить сама по себе или потребуется пластика. Несколько придатков кожи имеют потенциальную регенеративную способность: эпидермис, волосяные фолликулы, потовые и сальные железы. Если поверхность не инфицирована, неглубокие ожоги заживают самостоятельно. Волосяные фолликулы и вместе с ними сальные и потовые железы находятся глубоко в дерме. За счет такого расположения придатков кожа имеет регенеративную способность, даже если сама дерма погибла.

Степень ожога

Определение степени ожога очень важно, так как от степени ожога зависит клиническое состояние пациента, ожидаемый прогноз течения ожоговой болезни, которые, в свою очередь, являются основой для решения объема интенсивной терапии. Для врача- диетолога данные о степени ожога также являются основой для планирования тактики лечебного питания.

«„Правило девяток“: площадь поверхности головы взрослого человека по отношению к общей поверхности тела составляет 9 %, верхней конечности — 9 %, передней поверхности туловища — 18 %, задней поверхности туловища — 18 %, бедра — 9 %, голени и стопы — 9 %, шеи или промежности — 1 %. У детей для определения площади ожога используют „правило пятерок“.

„Правило ладони“: площадь ладони взрослого человека приблизительно равна 1 % поверхности тела. Распределение степеней повреждения на поверхности ожога наглядно представляют рисунком и обозначениями на стандартных изображениях контуров силуэта тела человека».

Рис. 2 . Вычисление ожоговой поверхности с помощью «правила девяток» у взрослых и «правила пятерок» у детей (пятилетнего возраста)

Тяжесть состояния больного зависит кроме глубины поражения и от его распространенности. Ожог 25 % поверхности тела является опасным.

Время

Кроме глубины и степени существует и третье измерение для ожоговой раны: время воздействия термического фактора. Длительное термическое воздействие на кожу вызывает деструктивные изменения микроциркуляторной части сосудистого русла и окружающей кожи, вызывая потерю большого количества жидкости и ухудшение питания прилегающих к ожоговой ране тканей.

Ожоговая эпидемиология

Требуется на удивление короткий срок воздействия горячей воды, чтобы произошел глубокий ожог, особенно для тонкой кожи новорожденных и детей. Мориц и Хендрикс определили продолжительность действия горячей воды различных температур на кожу, которое приводит к глубокому ожогу.

Температура и время, при которых происходит глубокий ожог

Градусы, C	Градусы, F	Время
49	120	10 минут
50	122	5 минут
52,5	127	1 минута
54	130	30 секунд
60	140	5 секунд
70	158	1 секунда

Время, которое вызывает глубокий ожог, резко падает с возрастанием температуры. Например, требуется 10 минут при температуре горячей воды 49 °С, чтобы произошел глубокий ожог, и требуется только 5 секунд при температуре 60 °С и 1 секунда при температуре 70 °С.

Источник: www.medlinks.ru

Внимание: патофизиология

Ожоговая болезнь развивается в результате термического повреждения тканей. Основа реакции организма на термическую травму — это классическая воспалительная реакция, которая является причиной всех микроциркуляторных изменений.

Классическая воспалительная реакция построена на трех основных процессах (Мечников, 1888):

1. На снижении кровотока: слабый кровоток, сопровождаемый активным местным перераспределением.
2. Увеличенной проницаемости сосудов: экссудация жидкости из капилляров как результат увеличенной проницаемости сосудов из- за образования эндотелиального отверстия.
3. Тромбостазе: прилипание клеточных элементов — тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов — к капиллярной стенке.

Результатом быстрого развития воспалительного процесса является появление стаза и сопутствующей ишемии пораженной ткани. Именно развитие микроциркуляторных нарушений вызывает ряд патологических процессов, заключающихся в снижении скорости кровотока и активном местном перераспределении крови:

• образование тромбов из тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов, которые задерживают кровоток;
• увеличение вязкости крови из-за потери плазмы;
• освобождение тромбопластина из ткани, который впоследствии провоцирует внутрисосудистое свертывание крови;
• увеличенное внутриклеточное давление по мере потери жидкости из микроциркуляторного русла — фактор, благоприятствующий венозному коллапсу;
• централизация кровообращения за счет артериально- венозных шунтов.

Вслед за микроциркуляторными изменениями, за счет высвобождения медиаторов воспаления происходят изменения в более удаленных от ожога сосудах. Медиаторы, освобожденные из области ожогового повреждения, действуют на микроциркуляцию отдаленных участков, приводя к сосудистым изменениям и потере жидкости. В свою очередь, это вызывает дополнительные потери жидкости из сосудистого пространства. Клиническими проявлениями может стать развитие асцита, плевральной жидкости, внутриклеточной легочной жидкости и подкожных отеков. Потеря жидкости происходит из-за повреждения сосудов, повышения их проницаемости.

Стадии ожоговой болезни

В процессе развития ожоговой болезни выделяют четыре основных периода (стадии) ее течения: ожоговый шок, острую ожоговую токсемию, септикотоксемию, реконвалесценцию (см. рис. 3).

Рис. 3. Основные периоды течения ожоговой болезни

Внимание: клиника

Ожоговый шок

Сразу же после воздействия термического фактора развивается ожоговый шок. Время развития ожогового шока в среднем 2-3 дня. Развитие и длительность этого состояния зависит от глубины, площади ожогового воздействия и длится в среднем от нескольких часов до трех суток.

Снижается объем циркулирующей крови (гиповолемия), и происходит сгущение крови (гемоконцентрация). В крови выявляется повышение количества эритроцитов, лейкоцитов. Если не произошел летальный исход, процесс переходит во вторую стадию — острой токсемии (20-40 дней). В эту стадию происходит всасывание с ожоговой поверхности продуктов распада. Пациент может быть заторможен или возбужден. Могут появиться бред, галлюцинации, судороги. Повышается температура, она может достигать 39-40 °С. Характерны тахикардия, гипотония (низкое артериальное давление), глухость сердечных тонов, дыхание частое, поверхностное, гипохлоремия, гипопротеинемия (снижение белка крови), нарушения обмена веществ.

Фазы ожогового шока

Ожоговый шок развивается за счет мощной афферентной (болевой) импульсации. Токсические вещества, попадающие в кровь, вызывают расстройства микроциркуляции, нарушения кислотно-щелочного равновесия. Местное нарушение кровообращения приводит к отеку тканей. В эту стадию развиваются олигурия или анурия, олигемия, плазмопотеря, острые нарушения кровообращения. Стадия ожогового шока делится на две фазы:

1. Эректильная фаза (возбуждение). Особенностью эректильной фазы ожогового шока является длительное повышение тонуса симпатоадреналовой системы, что обуславливает длительность этой фазы — от нескольких часов до нескольких суток. У пострадавшего резко повышается активность, он возбужден, кричит, зовет на помощь, мечется, характерны тахикардия (сердцебиение) и тахипноэ (учащенное дыхание).

2. Торпидная фаза (заторможенность). Особенностью торпидной фазы ожогового шока является устойчивость артериального давления. Постепенно развивается угнетение всех жизненных сил, пострадавший вялый, адинамичный, находится в вынужденной позе, кожные покровы бледно-серые.

Выделяют четыре степени торпидной фазы:

Пульс около 90 уд/мин, уровень систолического артериального давления 90-100 мм рт. ст.

Состояние пострадавшего ухудшается, он покрывается холодным липким потом, развивается тахикардия до 120-140 уд/мин, уровень систолического артериального давления 70-90 мм рт. ст.

Пульс около 120-160 уд/мин, уровень систолического артериального давления 70-50 мм рт. ст.

Агония. Сознание отсутствует, кожные покровы холодные, покрыты липким потом, серой окраски, слизистые бледные, сухие, зрачки расширены, на свет реагируют слабо, могут быть судороги, систолическое артериальное давление менее 50 мм рт. ст.

Источник : www.pitermed.com.

Стадия септикотоксемии

Процесс отравления крови продуктами жизнедеятельности микробов длится 2-5 месяцев. Появляются общие симптомы инфицирования — лихорадка, озноб, лейкоцитоз. Возникает нагноение ожоговой раны. Формируются пролежни. Развивается адинамия, апатия, вялость, сонливость, кахексия (ожоговое истощение). В эту стадию могут развиваться осложнения со стороны внутренних органов, чаще это пневмонии, кожные абсцессы, перикардиты, миокардиты, токсический и септический гепатит, почечно-печеночная недостаточность. В эту фазу происходит отторжение струпа — рана оголяется на всю глубину поражения и начинается процесс грануляции раны. В этот период производятся пластические операции — кожная пластика.

Стадия реконвалесценции (выздоровления)

Происходит свертывание клинической картины, нормализуется общее состояние больного. Рана начинает гранулировать (заживать).

Питание больного

Учитывая быстро развивающиеся осложнения, тяжелые общие реакции в виде шокового состояния, токсемии, питание такой категории пациентов включает раннее назначение парентерального, энтерального питания и своевременность перехода на специализированные (индивидуальные диеты), а также применение в переходном периоде системы сипинга.

При развитии ожоговой болезни развивается неспецифическая системная реакция организма, характеризующаяся значительным увеличением потребности в энергии, белках, углеводах, жирах, витаминах и микроэлементах. Характерно формирование патологической толерантности организма к питательным веществам, проявляющаяся снижением скорости окисления глюкозы, возрастанием скорости окисления липидов и т. д. Организм, пытаясь компенсировать развитие гиперкатаболической реакции, обеспечивает дефицит энергетических и пластических потребностей за счет деструкции собственных тканей организма — аутоканнибализма.

«Ускоренный распад мышечных и висцеральных белков приводит к отрицательному азотистому балансу: суточные потери азота могут достигать 15-20 г/сут (эквивалентно 93-125 г белка). В результате распада мышечных белков аминокислоты (в первую очередь глутамин) мобилизуются и поддерживают раневой процесс, синтез острофазовых белков. После длительного голодания, после хирургических вмешательств, ожогов, инфекций, панкреатита и при других критических состояниях внутримышечная концентрация глутамина снижается в 2 раза и более. При критическом состоянии большое количество глутамина поступает из мышц и легких для обеспечения повышенной потребности кишки, иммунных клеток и почек. Этим объясняется выраженное снижение концентрации свободного глутамина в мышцах».

Для каждого из четырех периодов течения ожоговой болезни предусмотрен определенный вид питания: лечебного и искусственного (см. рис. 4).

Рис. 4. Лечебное питание ожоговых больных

Ожоговый шок — парентеральное питание

Ожоги, вызывая воспалительную реакцию на месте термического поражения кожи и прилежащих тканей, формируют нарушения микроциркуляции, рецепторных, терморегулирующих и других функций, становятся причиной быстрого ухудшения состояния пациентов.

Ухудшение клинического состояния больных связано с нарушением всех видов обмена — белкового, углеводного, жирового, электролитного, трудно поддающихся полноценной коррекции. Основным нарушением белкового обмена является развитие белково-энергетической недостаточности, которая значительно ухудшает прогноз и течение патологического процесса.

Рис. 5. Искусственное питание при ожоговой травме

О необходимости назначения парентерального питания

Автор диссертации «Аминокислотный состав плазмы крови при ожоговом поражении и парентеральном питании» (Москва, 1985 г.) Е. С. Пекарская делает выводы на основе проведенного исследования изменений, происходящих в организме ожоговых больных:

1. «Выявлены значительные нарушения метаболизма свободных аминокислот в плазме крови экспериментальных животных и у больных ожоговой болезнью, выражающиеся в гипераминоацидемии и дисаминоацидемии. При экспериментальном термическом ожоге гипераминоацидемия обусловлена повышением незаменимых и заменимых аминокислот у больных ожоговой болезнью в период шока преимущественно за счет незаменимых аминокислот.
2. У больных ожоговой болезнью выявлена взаимосвязь между изменениями спектра свободных аминокислот и прогрессированием заболевания, его тяжестью. В периодах острой токсемии и септикотоксемии как в плазме крови, так и в моче больных обнаружено снижение содержания аминокислот, особенно заменимых, при одновременном увеличении экскреции мочевины с мочой. При ожоговой болезни имеет место катаболизм не только белковых структур организма, но и аминокислот.
3. Явления дисбаланса проявляются в неоднородном изменении концентрации отдельных незаменимых и заменимых аминокислот как у больных ожоговой болезнью, так и у животных при белковом голодании; в том и в другом случае имеются общие и специфические особенности.
4. На фоне белкового голодания введение животным аминокислотных препаратов способствует нормализации спектра аминокислот при сохранении на повышенном уровне значительной части заменимых аминокислот.
5. Парентеральное питание аминокислотными препаратами способствует увеличению содержания общего белка плазмы крови и нормализации общего содержания аминокислот у ожоговых больных со средней степенью поражения. Введение полиамина больным с тяжелой степенью ожогового поражения хотя и обнаруживает тенденцию к нормализации, но не устраняет полностью явлений дисбаланса в содержании аминокислот».

Причинами развития белковой недостаточности являются невозможность или ограниченная возможность приема пищи естественным путем и катаболическая направленность обмена при различных стрессовых ситуациях организма.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

К причинам развития белково- энергетической недостаточности в остром периоде ожоговой болезни можно отнести процессы:

• В результате токсемии поражается почечный клубочек, страдает его фильтрационная функция, в моче появляется белок.
• Продукты распада попадают в канальцы и трубочки нефронов, происходит их некроз, появляются микроскопические очаги кровоизлияний, и эритроциты попадают в мочу.
• Очаги некроза, кровоизлияний, присоединение инфекции, застойные явления приводят к лейкоцитарной реакции, лейкоциты проникают в мочу.

В результате гемодинамических нарушений, возникающих при ожоговом шоке в начальном периоде ожоговой болезни, а также вследствие усиления процессов катаболизма и токсического воздействия продуктов распада на почечные канальцы происходит нарушение концентрационной и азотовыделительной функций почек, присоединение выраженных метаболических изменений. В острый период ожоговой болезни могут появляться признаки острой почечной недостаточности, нарушения тубулярных функций, присоединение инфекции и выраженные метаболические нарушения в виде уратной кристаллурии.

Снижение диуреза является одним из чувствительных показателей наличия шока, при сочетании с повышением уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови определяет тяжесть ожоговой травмы.

При указанных патологических состояниях обеспечение организма питательными веществами необходимо частично или полностью осуществлять парентеральным путем. Обеспечение больного пластическими и энергетическими веществами при проведении парентерального питания должно проводиться с учетом метаболических нарушений в организме. Важно не только обеспечить больного питательными веществами, но и провести коррекцию метаболических отклонений в белковом обмене путем обязательного включения в план парентерального питания аминокислотных препаратов.

В связи с тем что энтеральный путь введения нутриентов в раннем посттравматическом (послеожоговом) периоде блокирован, резко возрастающие энергетические и пластические потребности организма обеспечиваются в основном средствами парентерального питания. В среднем энергетическая потребность больного с ожогами более 30 % поверхности тела для поддержания метаболического статуса составляет 3500-4500 ккал/сут.

На фоне значительных метаболических нарушений потребности в калориях и белке у больных с обширными тяжелыми ожогами существенно повышены. При обширных ожогах метаболические потребности могут в 2,5-3 раза превышать исходный метаболизм, достигать своего пика к 6-10-му дню болезни и нормализоваться только после полного восстановления целостности кожных покровов.

В результате резкого увеличения энергетических затрат при ожогах 40 % поверхности тела потеря массы тела может достичь 20-30 %, при этом больной за неделю теряет 2-5 кг, а с присоединением сепсиса — 1 кг в день. Потеря массы тела свыше 30 % может быть смертельной, поскольку нарушения питания больного являются основным предрасполагающим фактором для микробной инвазии, снижения иммунных защитных сил организма, развития септических осложнений. Потеря 10-20 % массы тела требует принятия срочных мер, среди которых чрезвычайно важную роль играет установление правильного режима питания обожженных больных.

Острая ожоговая токсемия, септикотоксемия — энтеральное питание

Длительное парентеральное питание имеет свои отрицательные стороны. Именно поэтому в современной нутрициологии рассматривается ранний переход на энтеральное питание.

При обширных ожогах, как правило, используют стандартные смеси, по показаниям смеси с повышенным содержанием белка. Особо эффективным является применение гиперметаболической, высококалорийной, иммуномодулирующей смеси. При этом уменьшается число инфекционных осложнений, улучшаются иммунологические показатели, предупреждается распад мышечной массы и истощение, существенно снижаются показатели летальности.

Назначение энтерального питания необходимо в том случае, если больной не может, не хочет или не должен есть.

Пациент не может принимать пищу при тяжелых ожогах лица, кистей, остро возникшей печеночно-почечной и дыхательной недостаточности. Имеют место случаи, когда питание через рот возможно только в виде специализированных смесей, которые вводятся через зонд как в период тяжелой эндотоксемии, при таких осложнениях ожоговой болезни.

В случаях, когда пациент не должен есть, врач-диетолог должен также принимать участие в формировании индивидуальной диетотерапии, как правило, это назначение парентерального питания.

Ранний переход на зондовое энтеральное питание. В этот период очень важен не только расчет потребностей организма больного в белках, жирах, углеводах и калориях согласно тяжести его состояния и особенностей течения ожоговой болезни, но и мониторинг пищевого статуса. Мониторинг проводится с целью контроля за возможным формированием белково- энергетической недостаточности.

Становится очевидным, что стратегию и тактику коррекции метаболических нарушений питательного статуса у различного контингента обожженных определяют не только общие принципы парентерального питания и энтерального зондового питания, но и выбор основных путей их применения с учетом всех проведенных выше причин и ситуаций (см. публикацию «Нутриционная поддержка пострадавших с шокогенной термической травмой» на стр. 44).

Дополнительное применение питательных смесей и их оральный прием в виде напитков повышает эффективность и экономичность лечения больных и может служить методом выбора при переходе на введение специализированных и стандартных диет.

Энтеральное питание при ожоговой травме

Опыт лечения большого числа больных с различной тяжестью ожогового поражения свидетельствует о необходимости применения искусственного питания как дополнительного источника энергии и баланса в наиболее ранние сроки ожоговой болезни, практически тотчас по ликвидации острых нарушений гемодинамики и дыхательной функции в период шока. Такая необходимость включения дополнительных методов нутритивной поддержки в ранние сроки ожоговой болезни обусловлена не только вышеуказанными резко возросшими потребностями в калориях и белке, но и значительным снижением аппетита, вплоть до анорексии вследствие общего тяжелого состояния больного, высокой лихорадки, интоксикации, пищеварительных расстройств и др.

Нельзя не учитывать тот факт, что ожоговая рана усугубляет нарушение метаболических процессов. Потери белка, воды и электролитов через ожоговую рану продолжаются непрерывно до восстановления целостности кожного покрова. Их усиливает генерализованный протеолиз, активация кининовой системы, эндотоксемия. Наиболее активная резорбция токсичных веществ из очагов некроза и паранекротической зоны начинается со 2-3-го дня после ожога. С 7-10-х суток системная эндотоксемия, поддерживающая обменные нарушения, является следствием комплексного воздействия продуктов распада тканей и бактериальной инфекции.

Септикотоксемия, реконвалесценция — лечебное питание

Адекватное назначение лечебных рационов ожоговым больным — это одно из условий эффективной терапии. Усилить лечебный эффект осуществляемой диетотерапии возможно с помощью дополнительного назначения на определенный период времени продуктов питания с высокой пищевой и биологической ценностью. Особенно важно применение специализированных продуктов лечебного питания с высокой концентрацией пищевого белка.

Согласно исследованиям ФГБНУ «НИИ питания», в диетотерапии больных ожоговой болезнью важно применение специализированных диет и стандартных диет с высоким содержанием белка (110-140 г белка в сутки). В соответствии с Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» белковая коррекция пищевого рациона проводится смесями белковыми композитными сухими (СБКС). Своевременная белковая коррекция пищевых рационов СБКС (не менее 36-42 г белка в составе продукта) способствует:

• предотвращению развития белково-энергетической недостаточности, ожогового истощения;
• поддержанию активной белковой массы на фоне массивных потерь протеинов;
• проведению коррекции гиперметаболических расстройств обмена веществ.

Вследствие этого у данной категории больных уменьшается частота септических осложнений, нозокомиальных пневмоний, происходит профилактика вторичного иммунодефицита. Сокращается и проводится профилактика длительности течения синдрома полиорганной недостаточности, и, соответственно, снижается суммарная медикаментозная нагрузка на больного.

Диетотерапия пациентов с ожоговой болезнью должна быть комплексной и складываться из нескольких видов питания: искусственного питания — парентерального, энтерального — и лечебного питания — назначения специализированных, стандартных диет с обязательным проведением белковой коррекции, зависящей от вида лечебного питания. При парентеральном питании необходимо введение аминокислотных парентеральных смесей, при энтеральном питание — белковых модулей. При введении в питание специализированных и стандартных диет необходимо обогащение пищевых рационов смесями белковыми композитными сухими.

Особое значение диетотерапия принимает в период реконвалесценции. Все вышеизложенное касается стационарного этапа лечения пациентов с ожоговой болезнью. К сожалению, при выписке из стационара пациентам с ожоговой болезнью практически не указываются особенности диетотерапии, не даются рекомендации по особенностям диеты, контролю за массой тела, объемом потребляемого белка, витаминов и микроэлементов.

Диетотерапия при выписке

При выписке пациента врач- диетолог должен определить степень нарушения пищевого статуса пациента, рассчитать фактические потребности организма в основных нутриентах и энергии, определить объем ежедневного потребления белка в составе смесей белковых композитных сухих с учетом патологии и состояния больного. В случае продолжения энтерального питания необходимо выбрать вид энтеральной смеси и способ введения (зонд, энтеростому, сипинг).

Алгоритм назначения питания на амбулаторном этапе

1. Оценка пищевого статуса.

Оценка пищевого статуса проводится перед выпиской пациента с учетом возраста в соответствии с показателем ИМТ (кг/м2 ) (см. табл. 2).

Таблица 2. Оценка пищевого статуса

Характеристика пищевого статуса	Значения ИМТ (кг/м 2 ) с учетом возраста
	18-25 лет	26 лет и старше
Нормальный	19,5-22,9	20,0-25,9
Повышенное питание	23,0-27,4	26,0-27,9
Ожирение 1-й степени	27,5-29,9	28,0-30,9
Ожирение 2-й степени	30,0-34,9	31,0-35,9
Ожирение 3-й степени	35,0-39,9	36,0-40,9
Ожирение 4-й степени	40,0 и выше	41,0 и выше
Пониженное питание	18,5-19,4	19,0-19,9
Гипотрофия 1-й степени	17,0-18,4	17,5-18,9
Гипотрофия 2-й степени	15,0-16,9	15,5-17,4
Гипотрофия 3-й степени	ниже 15,0	ниже 15,5

Пример определения индекса массы тела

ИМТ = масса тела (кг)/(рост, м 2 )

Масса тела = 55 кг, рост 1,75 м, возраст 45 лет.

ИМТ = 55/1,75 2 = 17,9.

ИМТ менее 20,0 свидетельствует о недостаточности питания.

2. Расчет потребности организма в основных нутриентах.

При определении фактических потребностей организма в основных нутриентах и энергии необходимо учитывать базисные потребности в соответствии с основным обменом, а также дополнительные потребности, связанные с наличием стресса.

В среднем в катаболической фазе послеоперационного периода потребность больных в нутриентах на 1 кг массы тела в сутки составляет: в белке — 1,5-2,0 г/кг, или 0,26-0,32 г азота, или 0,7-2,0 г аминокислот (при необходимости дозу можно увеличить до 2,5 г/кг), энергии — 35-40 ккал/кг, углеводов — 3-5 г/кг, жиров — 2-3 г/кг, натрия — 1,5-2,0 ммоль/кг, калия — 1,5-2,0 ммоль/кг, магния — 0,05- 0,10 ммоль/кг, кальция — 0,05- 0,10 ммоль/кг, хлора — 1-3 ммоль/ кг, фосфора — 0,2-0,5 моль/кг. Вода вводится из расчета 40-50 мл/кг массы тела.

При расчете потребностей в питательных веществах, калорийности пищевого рациона, объеме коррекции смесями белковыми композитными сухими необходимо учитывать степень снижения массы тела.

Для определения потери массы тела за период госпитализации с целью адекватного назначения лечебного питания и коррекции пищевого статуса необходимо определить такой показатель, как потеря массы тела в %.

Потеря массы тела (%) = 100 - ([масса при освидетельствовании/ масса на день госпитализации] × 100).

Пример расчета % потери массы тела

Масса тела при госпитализации была 70 кг, масса тела в день выписки из стационара 60 кг. Потеря массы тела за истекший период = 100 - ((60/70) × 100) = 14,3 %.

Объем белковой коррекции (ОБК) рассчитывается по формуле:

ОБК = Б + Д,

где Б — базовый объем белковой коррекции, который в соответствии с нормами лечебного питания составляет 36 г белка в составе смесей белковых композитных сухих;

Д — дополнительный объем белка в расчете 1 г белка на долженствующую массу тела: (настоящая масса тела - долженствующая масса тела) × 1,0.

Пример расчета объема белковой коррекции

Потеря массы тела за истекший период = 10 кг, что соответствует дополнительному приему в день 10 г белка.

Общий объем белковой коррекции составляет 36,0 + 10,0 = 46,0 г белка СБКС (в 100 г смеси содержится 40 г белка). Расчеты приводятся на примере специализированного продукта питания, произведенного в соответствии с ГОСТ Р 53861- 2010 «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие» и полностью соответствующего требованиям Технического регламента Таможенного союза 021/2011 «О безопасности пищевой продукции» и Технического регламента Таможенного союза 027/2012 «О безопасности отдельных видов специализированной пищевой продукции, в том числе диетического лечебного и диетического профилактического питания».

В течение суток пациент должен получить дополнительно 115 г смеси, разделив на пять приемов. СБКС рекомендовано использовать в качестве компонента приготовления блюд (см. «Семидневные меню для основных вариантов стандартных диет с использованием блюд оптимизированного состава, применяемых в лечебном питании в медицинских организациях Российской Федерации» под ред. академика РАН, профессора В. А. Тутельяна, 2014).

Коррекция пищевого рациона должна проводиться в первую неделю после выписки в расчете на настоящую массу тела, введение полного объема белковой коррекции проводится в течение 10-14 дней с контролем за переносимостью пациентом повышенной белковой нагрузки. При восстановлении массы тела до исходной рекомендуется снизить объем белковой коррекции до 27,0 г белка в сутки в составе СБКС.

Определение лечебного рациона

В зависимости от показателя индекса массы тела при выписке, степени снижения массы тела следует определить, к какой из групп относится пациент:

• Группа 1. Больные с нормальным соотношением роста и массы тела.
• Группа 2. Больные с пониженным питанием и недостаточностью питания.
• Группа 3. Больные с повышенным питанием.

Группа 1. Больные с нормальным соотношением роста и массы тела

Больным с нормальным соотношением роста и массы тела назначаются следующие виды лечебных рационов:

. Стандартная диета с повышенным количеством белка, если состояние пациента не требует дополнительного исключения отдельных пищевых продуктов.

. Специальные диеты, если состояние пациента требует исключения из лечебного рациона отдельных пищевых продуктов, формируется в соответствии с нормами лечебного питания стандартной диеты с повышенным количеством белка в зависимости от нозологической формы заболевания, фазы болезни.

. Белковая коррекция пищевого рациона проводится смесями белковыми композитными сухими в объеме 36-42 г белка в составе смеси. Дополнительная коррекция суточной потребности белка проводится СБКС в соответствии с дефицитом массы тела по отношению к массе тела пациента при поступлении в стационар.

Группа 2. Больные с пониженным питанием и недостаточностью питания

Пониженное питание

Больные с недостаточностью питания

Больным 2-й группы назначаются следующие виды лечебных рационов:

• Стандартная диета с повышенным количеством белка или высококалорийная стандартная диета, если состояние пациента не требует дополнительного исключения отдельных пищевых продуктов.
• Специальные высокобелковые диеты или высококалорийные диеты, если состояние пациента требует исключения из лечебного рациона отдельных пищевых продуктов, формируется в соответствии с нормами лечебного питания стандартной диеты с повышенным количеством белка в зависимости от нозологической формы заболевания, фазы болезни.
• Индивидуальная диета назначается конкретному больному, состояние которого требует дополнительного питания в виде диетических или специализированных пищевых продуктов, в том числе смесей белковых композитных сухих, с целью коррекции пищевого статуса, определяется дефицитом массы тела по отношению к массе тела пациента при поступлении в стационар. Белковая коррекция пищевого рациона проводится смесями белковыми композитными сухими в объеме 36-42 г белка в составе смеси. Дополнительная коррекция суточной потребности белка проводится СБКС в соответствии с дефицитом массы тела по отношению к массе тела пациента при поступлении в стационар.

По типу белковой недостаточности, в зависимости от преимущественного дефицита мышечных или висцеральных белков, различают три вида нарушений питательного статуса:

• маразм — выраженный дефицит массы мышечного белка на фоне отсутствия дефицитов висцеральных белков, снижена масса тела, запасы жира истощены, возможен иммунодефицит;
• квашиоркор — дефицит висцеральных белков при отсутствии снижения мышечных белков, масса тела нормальная или повышенная, запасы жира сохранены, возможен иммунодефицит;
• смешанный тип — маразм + квашиоркор — дефицит как мышечных, так и висцеральных белков, масса тела снижена, запасы жира истощены, иммунодефицит.

Схема 1.

Индивидуальный план диетотерапии

Целью диетического питания должно являться восстановление функции больного органа и/или метаболических нарушений, а также регулирующих систем организма. Для назначения диетотерапии врач- диетолог должен составить план индивидуальной диетотерапии в соответствии с особенностями пищевого статуса пациента по алгоритму, представленному в схеме 1.

Распределение энергетической ценности суточного рациона рекомендуется проводить в процентах от общей калорийности.

• Первый завтрак — 20-30 %.
• Второй завтрак (или полдник) — 10-25 %.
• Обед — 40-50 %.
• Ужин — 15-20 %.

• Мясо и мясопродукты, птица — 14 %.
• Яйца и продукты их переработки — 1,5 %.
• Молоко и молочные продукты — 14 %.
• Рыба, нерыбные объекты промысла и продукты, вырабатываемые из них, — 1,5 %.
• Зерно (семена), мукомольно- крупяные и хлебобулочные изделия — 32 %.
• Сахар и кондитерские изделия — 14 %.
• Плодоовощная продукция — 14 %.
• Смеси белковые композитные сухие — 9 %.

Для адекватного проведения лечебного питания каждому больному необходимо назначить лечебный рацион продуктов питания, то есть специально выбранный в зависимости от заболевания, состояния больного вид стандартной диеты.

Стандартная диета — это диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминными и минеральными комплексами, отличающаяся по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов, используемая в качестве основных лечебных рационов.

Виды стандартных диет

• Основной вариант стандартной диеты (ОВД): диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминными и минеральными комплексами.
• Вариант стандартной диеты с механическим и химическим щажением (ЩД): диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминными и минеральными комплексами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.
• Вариант стандартной диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета) (ВБД): диета с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов.
• Вариант стандартной диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета) (НБД): диета с ограничением белка, с резким ограничением поваренной соли и жидкости.
• Вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета) (НКД): диета с умеренным ограничением энергетической ценности преимущественно за счет жиров и углеводов.
• Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета) (ВБД): диета с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, сложных углеводов, с ограничением легкоусвояемых углеводов и повышенной энергетической ценностью.

Стандарт выполнения основного варианта диеты с повышенным количеством белка

Условия: амбулаторный этап лечения.

Диагностика

Код	Наименование	Частота предоставления	Среднее количество
A01.10.001	Сбор анамнеза и жалоб	1	1
B03.016.06	Анализ мочи общий	1	1
A05.10.001	Регистрация электрокардиограммы	1	1
A09.05.020	Исследование уровня креатинина в крови	1	1
A09.05.023	Исследование уровня глюкозы в крови	1	1
A11.12.009	Взятие крови из периферической вены	1	1
A02.01.001	Измерение массы тела	1	1
A02.03.005	Измерение роста	1	1
B03.016.02	Общий (клинический) анализ крови	0,5	1
A09.05.017	Исследование уровня мочевины в крови	0,5	1
A11.05.001	Взятие крови из пальца	1	1

Лечебный рацион

Группа пищевых продуктов	Вид исходного пищевого сырья	Частота включения в состав диеты
Продовольственное сырье и пищевые продукты
1	Мясо и мясопродукты; птица, яйца и продукты их переработки	1,0
2	Молоко и молочные продукты	1,0
3	Рыба, нерыбные объекты промысла и продукты, вырабатываемые из них	1,0
4	Зерно (семена), мукомольно-крупяные и хлебобулочные изделия	1,0
5	Сахар и кондитерские изделия	1,0
6	Плодоовощная продукция	1,0
7	Масличное сырье и жировые продукты	1,0
8	Напитки	1,0
Специализированные продукты для лечебного питания
1	Низколактозные молочные продукты сухие, адаптированные	0,1
2	Низколактозный продукт, низколактозное молоко	0,1
3	Продукты на основе изолята соевого белка (типа инстанта)	0,5
4	Смеси белковые композитные сухие на основе белков сыворотки молока, изолята белка сои	1,0
5	Витаминно-минеральные комплексы	1,0

Как выбрать диету

Выбор вида стандартной диеты зависит от состояния пациента и наличия осложнений со стороны функционирования органов пищеварения, мочевыделительной системы.

В период реконвалесценции ожоговой болезни применяется вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета) (см. информационный блок «Стандарт выполнения основного варианта диеты с повышенным количеством белка»).

Контроль диетотерапии

В процессе проведения в амбулаторных условиях диетотерапии пациентам с ожоговой болезнью врач-диетолог должен контролировать ряд параметров с целью своевременного выявления нарушения питания. Осуществлять контроль можно с помощью мини-опросника, представленного в данной статье.

Мини-опросник для контроля питания пациент

№	Вопрос
1	Стал ли пациент меньше есть за последние 1, 2, 3 и т. д. месяца* вследствие: 0 = полная потеря 1 = снижение аппетита 2 = аппетит сохранен
2	Были ли потери веса в течение 1, 2, 3-го и т. д. месяца 0 = похудел более чем на 3 кг 1 = не знает 2 = похудел на 1-3 кг 3 = не похудел
3	Подвижность больного 0 = только в пределах кровати или кресла 1 = может вставать с кровати или кресла, мало движется 2 = выходит из дома
4	Страдал ли пациент от каких-либо заболеваний в течение 1, 2, 3-го и т. д. месяца 0 = да 1 = нет
5	Имеются ли неврологические расстройства 0 = выраженное слабоумие или депрессия 1 = умеренное слабоумие 2 = отсутствуют
6	Индекс массы тела (ИМТ) 0 = ИМТ < 19 1 = ИМТ = 19 2 = ИМТ = 21-23 3 = ИМТ > 23

Итого (максимум 14 баллов):

12 баллов и более — норма, риска расстройства питания нет, назначается один из вариантов стандартных диет (при наличии сопутствующих заболеваний — специальная диета).

11 баллов и менее — возможно наличие расстройств питания (назначение дополнительного питания с коррекцией суточной потребности белка).

При обширных ожогах возникает заболевание всего организма. Задачи диетотерапии: 1) способствовать нор­мализации резко нарушенного обмена веществ, прежде всего белкового, водно-солевого, витаминного; 2) умень­шить явления интоксикации организма; 3) повысить со­противляемость организма инфекции; 4) способствовать регенерации поврежденных тканей. При ожоговой болез­ни потребность в пищевых веществах повышена из-за усиленного их расхода в связи с изменением обменных процессов и потерь через раневую поверхность. Организм обедневает белками, минеральными солями, жидкостью, витаминами. Может возникнуть метаболический ацидоз. Усвоение пищевых веществ ухудшается. Угнетаются фун­кции органов пищеварения, снижается аппетит. При тя­желой ожоговой болезни больные теряют ежедневно 0,8- 1 кг массы тела и 100-150 г белка. Энерготраты орга­низма больных с ожогами III-IV степени в остром периоде болезни умеренно увеличены. Расход энергии воз­растает при высокой температуре, перевязках, мышеч­ном напряжении при вынужденном положении, поэтому энергоценность рациона должна составлять 10,5 - 11,7 МДж (2500-2800 ккал) при высоком содержании белка (120-130 г), железа и витаминов (в 1,5-2 раза выше физиологических норм). При более высокой энер­гоценности рациона пища потребляется не полностью и часть содержащегося в рационе белка не используется. В первые дни болезни при тяжелом состоянии показано питание с максимальным механическим щажением по типу нулевых диет. Целесообразно полное или дополни­тельное зондовое питание. Помимо указанных применя­ют рекомендуемую Институтом хирургии им. А. В. Винт-невского зондовую диету для ожоговых больных следую­щего состава: 500 г цельного и 250 г сухого молока, по 50 г сахара, меда и оливкового масла, 3 яйца. Смесь со­держит около 10,5 МДж (2500 ккал). В смесь необходи­мо вводить комплекс витаминов и препараты железа.

В связи с угнетением аппетита целесообразно включе­ние веществ, улучшающих вкус и запах пищи. После выхода из тяжелого состояния показаны диеты с уме­ренным механическим щажением. За основу при постро­ении рациона лучше всего взять диету № 11. В рацио­нах, комплектующихся из обычных пищевых продук­тов, уменьшают количество хлеба, крупы, макаронных изделий и увеличивают молочные продукты (творог, сыр), яйца, мясо, рыбу. Энергоценность рациона может дос­тигать 14,6-15,9 МДж (3500-3800 ккал), а содержа­ние белков - 130-140 г. Такое высокое количество белка особенно важно при лечении ожоговых больных кортикостеройдными и анаболическими гормонами. В дальнейшем больных переводят на питание с обычной кулинарной обработкой продуктов, но в диете сохраня­ют повышенное количество белков, витаминов, железа и умеренное увеличение жиров.

ПИТАНИЕ ПРИ ПОСТРЕЗЕКЦИОННОМ СИНДРОМЕ

Лечебное питание больных, перенесших частичную резекцию желудка. После резекции желудка по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки часто развиваются пострезекционные расстройства. Наи­более часто отмечается демпинг-синдром.

При демпинг-синдроме отмечается особый вид метабо­лических нарушений, в основе которых лежат сдвиги био­химического гомеостаза, связанные со срывом нейрогумо-ральной регуляторной деятельности организма. При час­том повторении выраженных вегетативных реакций происходят серьезные расстройства метаболического ста­туса - метаболическая дезадаптация, в результате чего нарушается координированная и синхронная деятельность органов желудочно-кишечного тракта. При функциональ­ных нарушениях печени и поджелудочной железы, сниже­нии ферментативной активности и микроизменениях сли­зистой оболочки тонкой кишки с развитием в просвете ки­шечника условно-патогенной микрофлоры и снижении кислотопродуцирующей функции культи желудка эти ме­таболические нарушения могут приводить к ухудшению всасывания и усвоения пищевых веществ. У больных на­блюдаются астения, похудение, анемия, гиповитаминоз, а также изменение нервно-психического статуса. В некото­рых случаях отмечаются выраженные нарушения обмена веществ с развитием алиментарной дистрофии.

Лечебное питание в первые дни после резекции же­лудка. Рацион питания построен по принципу постепен­ного увеличения нагрузки на желудочно-кишечный тракт и включения достаточного количества белка для более скорого и полного восстановления функций органов пи­щеварения.

В течение суток после операции больным не дают ни­какой пищи. На 2-3-й день при хорошем самочувствии и отсутствии признаков застоя в желудке назначают чай с небольшим количеством сахара, отвар шиповника, ма­лосладкий компот и кисель (протертые), 25% белковый энпит по 30-50 мл 2 раза в день.

На 4-5-й день можно включать яйца всмятку, слизи­стые супы, мясное и творожное пюре и суфле. Количе­ство приемов пищи - 5-6 раз в день в объеме 70- 100 мл на один прием.

На б-7-й день диету расширяют, увеличивают пор­цию белковых и других блюд, добавляют протертые каши (лучше овсяную, продельную и рисовую), белые сухари (на 8-й день). К 10-му дню объем и химический состав рациона приближают к нормальному. Включают овощ­ные протертые блюда (картофельное, морковное пюре). Мясные и рыбные блюда дают в виде паровых суфле, кнелей и фрикаделей. Рекомендуются яйца всмятку, паровые омлеты, творожные суфле. Пищу употребляют 6-7 раз в день в количестве 200-400 мл. С каждым при­емом пищи больной должен получать белковое блюдо.

Вариант диеты с механическим щажением для больных, перенесших резекцию желудка

Показания к применению. Через 1-2 недели после операции на 2-4 мес. Ее можно рекомендовать и на бо­лее продолжительное время при наличии болезней опе­рированного желудка (гастрит, анастомозит, пептичес-кая язва, энтероколит).

Целевое назначение. Уменьшить воспалительный про­цесс в желудочно-кишечном тракте, стимулировать ре-паративные процессы, а также предупредить возникно­вение демпинг-синдрома.

Общая характеристика. Диета физиологически пол­ноценная, с высоким содержанием белка, нормальным содержанием сложных углеводов и резким ограничени­ем легкоусвояемых углеводов, нормальным содержани­ем жира. В ней ограничены механические и химические раздражители слизистой оболочки и рецепторного аппа­рата желудочно-кишечного тракта, максимально умень­шены азотистые экстрактивные вещества (особенно пу­рины), тугоплавкие жиры, продукты расщепления жира, получающиеся при жареньи (альдегиды, акролеины). Исключены сильные стимуляторы желчеотделения и сек­реции поджелудочной железы, а также продукты и блю­да, способные вызвать демпинг-синдром (сладкие жид­кие молочные каши, сладкое молоко, сладкий чай, горя­чий жирный суп и др.). Диета гипонатриевая.

При выраженном демпинг-синдроме рекомендуется раздельный прием жидкой и твердой части рациона: жид­кость употребляется через 30 мин после приема плотной пищи, во время обеда сначала надо съедать второе блю­до, а затем первое. Употреблять пищу лежа в постели.

Кулинарная обработка. Все блюда готовят в вареном виде или на пару, протертые. Третьи блюда, которые боль­ной получает во время обеда, готовят несладкими (без сахара) или на ксилите (10-15 г на порцию). Сахар дают на руки больному (20-40 г в день), употреблять его луч­ше вприкуску.

Химический состав и калорийность. Белков - 140 г, жиров - 110 г, углеводов - 380 г. Калорийность - 3000 ккал. Поваренной соли - 8-10 г.

Температура пищи. Избегать горячих и холодных блюд. Рекомендуемая температура пищи - 55-56 °С.

Пшеничный хлеб вче­рашней выпечки, сухарики из пшеничного хлеба, пече­нье несдобное.

Супы. На овощных (исключая белокочанную капус­ту), крупяных отварах, протертые, нежирный мясной бульон 1 раз в неделю.

Мясные и рыбные блюда. Нежирное мясо без сухожи­лий (говядина, курица, телятина) и рыба (треска, судак, сазан, щука, лещ, навага, серебристый хек, карп) в руб­леном виде (пюре, суфле, кнели, фрикадельки, рулет, котлеты). Эти изделия отваривают, приготавливают на пару, запекают (с предварительным отвариванием).

Яйца. Яйцо всмятку (не более 1 шт. в день), омлет белковый или из одного яйца.

Молоко в блюдах и к чаю, при переносимости - цельное моло­ко. Кефир разрешается через 2 мес после операции. Сме­тана как приправа. Творог некислый свежеприготовлен­ный, протертый.

Блюда и гарниры из овощей. Овощи отварные протер­тые. Капуста цветная отварная с маслом, кабачки и тык­ва тушеные, морковное, картофельное пюре.

Фрукты, ягоды, сладости. Фрукты и ягоды (свежие и сухие) в виде несладких протертых компотов, киселей, желе, муссов. Яблоки печеные без сахара. Не разреша­ются фрукты и ягоды с грубой клетчаткой (груша, айва). Компоты на ксилите (10-15 г на порцию). Сахар, мед, конфеты, варенье резко ограничиваются.

Неслад­кие протертые, вязкие каши, пудинги, запеканки из риса, продельной крупы, геркулеса. Манная крупа ограничива­ется. Макаронные изделия мелко нарубленные, отварные.

Жиры. Масло сливочное, топленое, оливковое, подсол­нечное, рафинированное (не жарить) добавлять в блюда в натуральном виде.

Закуски. Сыр неострый (ярославский, российский, уг­личский) тертый, икра паюсная, зернистая, паштет из мяса домашнего приготовления, студень.

Соусы и пряности. Соусы на овощном отваре, сметан­ные соусы.

Напитки и соки. Некрепкие чай и кофе с молоком и без молока. Соки несладкие фруктовые (кроме виноград­ного), ягодные и овощные. Отвар из плодов шиповника.

Запрещаются: изделия из сдобного и горячего теста, мозги, печень, почки, разные соления и копчения, мари­нады, мясные, рыбные и другие закусочные консервы, копченая колбаса, холодные и газированные напитки, шоколад, какао, мороженое, алкоголь, капуста белоко­чанная, бобовые, шпинат, щавель, грибы, редис, брюк­ва, лук, чеснок, пряности.

Таблица 13.1 Примерное однодневное меню

в первые 2 недели после операции число блюд и пор­ций уменьшены, в дальнейшем постепенно включают пол­ный набор продуктов.

Вариант диеты без механического щажения для больных, перенесших резекцию желудка

Показания к применению. Через 2-4 мес и более после резекции желудка при легкой форме демпинг-синдрома и форме средней тяжести, при наличии осложнения хо­лециститом и гепатитом.

Целевое назначение. Предупредить и уменьшить про­явление демпинговой реакции, способствовать нормали­зации функционального состояния печени и желчевыво-дящих путей.

Общая характеристика. Диета физиологически пол­ноценная, с высоким содержанием белков, нормальным содержанием жиров и сложных углеводов при резком ограничении простых углеводов, с нормальным содер­жанием соли (15 г), механически не щадящая, с уме­ренным ограничением химических раздражителей ор­ганов желудочно-кишечного тракта, с исключением сильных стимуляторов желчеотделения и секреции под­желудочной железы, с исключением и ограничением продуктов и блюд, вызывающих развитие демпинг-син­дрома.

Кулинарная обработка. Все блюда готовят в вареном виде или на пару, дают непротертыми. Допускаются от­дельные блюда в запеченном виде без грубой корки. Тре­тье блюдо в обед дается несладким или готовится на кси­лите (10-15 г на порцию). Сахар дается на руки больно­му.

Химический состав и калорийность. Белков - 140 г, жиров - 110 г, углеводов - 390 г. Калорийность - около 3100 ккал. Поваренной соли - 12-15 г.

Режим питания: дробный (5-6 раз в день).

Температура пищи. Пищу дают теплой; необходимо избегать горячих и холодных блюд.

Хлеб и хлебобулочные изделия. Пшеничный серый хлеб вчерашней выпечки, несдобные и несладкие сорта булоч­ных изделий и печенья. Ржаной сеяный хлеб.

Супы. На овощных отварах и крупяные, вегетарианс­кие. Борщи, щи, свекольники из свежей капусты. Не­жирный мясной суп 1 раз в неделю.

Мясные и рыбные блюда. Различные изделия из не­жирной говядины, телятины, курицы, кролика, не­жирной рыбы (треска, судак, сазан, навага, щука, карп и т. д.) отваривают, запекают, тушат, можно не рубить.

Яйца. Яйца всмятку (не более 1 шт. в день), омлет белковый.

Блюда и гарниры из круп, макаронных изделий. Рас­сыпчатые и вязкие каши, пудинги, запеканки из круп - несладкие; макаронные изделия отварные, в виде запека­нок. Рекомендуются гречневая, геркулесовая и рисовая каши. Манная крупа ограничивается.

Блюда и гарниры из овощей. Овощи сырые, отварные, запеченные, тушеные. Разрешается некислая квашеная ка­пуста. Капуста цветная отварная с маслом, кабачки и тыква тушеные, салаты, винегреты, зеленый горошек. Помидоры с растительным маслом. Раннюю сырую мелко нашинко­ванную зелень можно добавлять в различные блюда.

Фрукты, ягоды, сладкие блюда, сладости. В сыром виде не очень сладкие фрукты и ягоды. Несладкие ком­поты, кисели, муссы. Ограничивают виноградный сок, который вызывает вздутие кишечника. Сахар, мед, кон­феты, варенье резко ограничивают.

Молоко, молочные продукты и блюда из них. Молоко с чаем и другими напитками или в составе различных блюд, при переносимости - цельное молоко, простоква­ша, кефир, ацидофильное молоко. Сметана как припра­ва и в салаты. Творог некислый, свежий.

Жиры. Масло сливочное, топленое, оливковое, подсол­нечное.

Закуски. Сыр неострый, нежирная сельдь, колбаса док­торская, сосиски диетические, паштет из мяса домашнего приготовления, ветчина без сала. Салаты, винегреты, заливная рыба на желатине, студень на желатине.

Соусы и пряности. Соусы на овощном отваре, сметан­ные соусы. Репчатый и зеленый лук в весьма умеренном количестве.

Напитки и соки. Некрепкие чай и кофе с молоком и без молока. Соки несладкие фруктовые и ягодные, овощ­ные. Отвар шиповника.

Запрещаются: те же продукты и блюда, что и при протертом варианте диеты, кроме как из белокочанной капусты.

Таблица 13.2

Примерное однодневное меню непротертого варианта диеты после резекции желудка

8 часов (завтрак)

Рыба отварная со сливочным маслом и рубленым яйцом, или творог домашний, или омлет, или паровая котлета. Каша овсяная или гречневая, рассыпчатая, на воде попо­лам с молоком, без сахара. Чай с сахаром и лимоном.

11 часов (второй завтрак)

Бутерброд с сыром или докторской колбасой или яйцо всмятку. Стакан кефира, или томатного сока, или про­стокваши. Яблоко свежее без кожицы или моченое или 200-300 г арбуза.

14 часов (обед)

Салат из свежих овощей или винегрет с раститель­ным маслом. Суп картофельный на мясном бульоне, рассольник овощной, суп-лапша, уха - полтарелки. Мясо или курица отварные, котлеты жареные, бефст­роганов, рагу (из говядины или курицы, кролика) с картофелем отварным и очищенным соленым огурцом, или отварной вермишелью, или кашей.

17 часов (ужин)

Компот из свежих или сухих фруктов (сахар - по переносимости). Сухое печенье или сухарики домаш­ние (из белого хлеба).

19 часов (на ночь)

Пудинг из гречневой крупы с творогом, со сметаной (или любое другое блюдо из перечня для завтрака). Яблоки печеные или моченые, или рагу из овощей, размоченный чернослив (при склонностях к запору), компот без сахара, или кефир, или простокваша.

На весь день

Хлеба ржаного и белого черствого 300-350 г.

Методика применения лечебного питания

В первые дни после резекции желудка больному на­значают специальную диету. Через 1-2 недели при от­сутствии осложнений можно назначать протертый вари­ант диеты. Вначале рекомендуется хлеб в виде сухари­ков, а затем можно употреблять черствый белый хлеб. В первые дни использования протертого варианта диеты на один прием дают не более 1-2 блюд, ограничивают гарниры. Затем постепенно переходят на полный рацион протертой диеты.

Через 2-4 мес (у некоторых больных через 4-5 мес) рекомендуется переходить на непротертый рацион. Пе­реход надо совершать постепенно, в первые дни непро­тертые овощи дают в ограниченном количестве, вклю­чая их в первое блюдо. Черный хлеб, квашеную капус­ту, салаты рекомендуется включать позже, также постепенно. Если у больного выявлен анастомозит, пеп-тическая язва любой локализации, то назначают протер­тый вариант диеты.

Для больных после резекции желудка, у которых в клинической картине преобладают симптомы панкреатита, предлагается вариант протертой диеты с некото­рым снижением содержания жира. При тяжелой степе­ни демпинг-синдрома назначают диету без механического щажения с ограничением сложных углеводов до нижней границы нормы (300 г в сутки) и полным исключением простых углеводов. Все блюда готовят в вареном виде или на пару. Этот вариант диеты предусматривает пол­ное исключение сахара, уменьшение объема принимае­мой за один прием пищи (за счет гарниров), более частое питание. Необходимо питание лежа и пребывание в по­стели в течение 20-30 мин после каждого приема пищи.

Химический состав диеты. Белков - 130 г, жиров - 100 г, углеводов - 320 г. Калорийность - 2600 ккал.

Если в клинической картине болезни на первый план выступают воспалительные явления (энтероколит, пери-висцерит), то применяют диету протертого варианта, но с более резким ограничением углеводов, главным обра­зом легкоусвояемых, исключают сахар, уменьшают ко­личество гарниров, ограничивают соль.

При осложнении демпинг-синдрома энтероколитом или дискинезией кишечника применяют диету в зависимос­ти от характера течения болезни.

При обострении заболевания назначают протертый ва­риант диеты с исключением белокочанной капусты, свек­лы, репы, редьки, редиса, щавеля, шпината, лука, чес­нока, грибов, пшенной и перловой крупы, дынь, абрико­сов и слив.

При колите с наклонностью к запорам и метеоризмам дается непротертый вариант диеты. В сыром виде разре­шаются спелые помидоры и лиственный салат. Исклю­чают: черный хлеб, репу, редьку, редис, щавель, шпи­нат, лук, чеснок, грибы. Фрукты разрешаются без кожу­ры. Молоко употребляют при хорошей переносимости, лучше разведенное. Рекомендуется вводить повышенное количество пищевых стимуляторов перистальтики (слив­ки, растительное масло в блюда, овощные соки, овощи и фрукты, отрубный хлеб, кисломолочные продукты).

Через 6-12 мес после операции при отсутствии ослож­нений со стороны печени, поджелудочной железы и кишечника рекомендуется перейти на диету с обычной ку­линарной обработкой. Но даже получая диету № 15, боль­ной должен соблюдать принципы дробности питания и ограничения блюд, провоцирующих демпинг-синдром.

Переход к более разнообразному питанию осуществ­ляется у этих больных путем уменьшения степени меха­нического щажения, химическое же щажение сохраня­ется более длительно в связи со стойкими секреторными нарушениями пищеварительного тракта.

Больным, перенесшим резекцию желудка, без призна­ков демпинг-синдрома в клинической картине в профи­лактических целях также рекомендуется дробное пита­ние (4-5 раз в день), ограничение продуктов и блюд, наиболее часто вызывающих демпинг-синдром (сладос­ти, сладкие молочные каши, очень горячие и холодные блюда). Пищу следует принимать не спеша, тщательно пережевывая ее.

Лечебное питание больных, перенесших тотальную резекцию желудка. Больным, оперированным по поводу рака желудка, необходимо назначать полноценную дие­ту с ограничением количества простых углеводов, про­дуктов, содержащих животный жир, холестерин, и с увеличением растительного масла, гречневой крупы, саго.

Наблюдения последних лет показали, что у больных, оперированных по поводу рака желудка, довольно часто возникают осложнения со стороны других органов пи­щеварения (панкреатиты, холециститы, энтериты, коли­ты). Известно, что у больных с органическими пораже­ниями желудка уже к моменту операции имеются зна­чительные нарушения функционального состояния органов пищеварения и обменных процессов. Поэтому после операции, как правило, возникают осложнения со стороны ряда органов пищеварения. Это обстоятельство ставит перед гастроэнтерологами задачу составления ди­еты для больных, перенесших операцию по поводу рака желудка, с учетом имеющихся осложнений.

Больным после гастрэктомии, имеющим осложнения со стороны ряда органов пищеварения, можно рекомен­довать те же варианты диеты, что и для больных, пере-

несших частичную резекцию желудка, только несколь­ко уменьшенной калорийности и с ограничением живот­ного жира.

Общими принципами питания больных после тоталь­ной резекции желудка являются:

1. Сбалансированное лечебное питание с достаточным содержанием белка*

2. Учет характера осложнений, возникающих после операции.

3. Ограничение легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, варенье) и животных жиров.

После гастрэктомии в первые 1-2 мес рекомендуется протертый вариант диеты (см. выше). Затем можно пере­ходить на непротертый вариант (см. выше). В отдален­ные сроки после операции тотального удаления желудка больным, имеющим сопутствующий панкреатит, лучше назначать протертый вариант диеты. Часто у больных после гастрэктомии возникают различного рода диски-незии кишечника. При склонности к диарее яблоки дают в печеном виде или сырые без кожуры, исключают мо­локо, сахар. При запорах к непротертому варианту дие­ты можно добавлять овощные соки, отвар чернослива, отварную свеклу, сливки в чай, растительное масло в каши, овощи, супы. При отсутствии осложнений со сто­роны органов пищеварения назначают диету непротер­тую с обычной кулинарной обработкой.

Больным, оперированным по поводу рака желудка, рекомендуется ограничивать количество жира, по воз­можности включать обезжиренные продукты (обезжирен­ные творог, молоко, тощее мясо и др.).

Вариант диеты для больных после тотального удаления желудка

Показания к применению. Гастрэктомия с наличием осложнений со стороны органов пищеварения через 1,5- 3 мес после операции.

Общая характеристика. Диета физиологически пол­ноценная, с повышенным содержанием белков, содержанием жира на нижней границе нормы, с ограничением сложных углеводов до нижней границы нормы и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, с умеренным ограничением химических раздражителей органов желу­дочно-кишечного тракта. Исключают стимуляторы жел­чеотделения и секреции поджелудочной железы. Диета гипонатриевая.

Кулинарная обработка. Все блюда готовят в вареном виде или на пару, не допускается жаренье. Пищу дают непротертой. Блюда можно запекать с предварительным отвариванием или тушить с удалением первой порции сока, выделяющегося при тушении.

Химический состав и калорийность. Белков - 120 - 130 г, жиров - 80 -90 г, углеводов - 330 г. Калорий­ность - 2700-2800 ккал. Поваренной соли - 8-10 г.

Режим питания: дробный (5-6 раз в день).

Набор продуктов и блюд в этой диете существенно не отличается от такового в диете для больных тяжелым демпинг-синдромом. В этот рацион включают обезжирен­ные белковые продукты - мясо, рыбу, творог. Масло вводят в блюда, к столу его не дают.

Запрещаются те же продукты, что и в диете для боль­ных после частичной резекции желудка.

Таблица 13.3 Примерное однодневное меню (2816 ккал)